乳癌から4年、突然歩けなくなった―時間との勝負「転移性脊髄圧迫」

所見の整理

・64歳女性。4年前（60歳時）に右乳癌で乳房切除術を受けている。 ・1週間前から歩きにくさがあり、本日起床後に歩行不能となった。数日単位で急速に悪化している麻痺である。 ・徒手筋力テスト（MMT）で両下肢は0～1（ほぼ完全麻痺）。腋窩より下の体幹と両下肢に感覚障害があり、上肢の運動・感覚は保たれている。腋窩付近はおおむね第3～4胸髄（T3～T4）の皮膚分節にあたり、上位胸髄レベルの横断性脊髄障害を示す。 ・上位胸椎の棘突起に叩打痛がある。椎体の破壊や病的骨折を示唆する所見である。 ・血液検査では、ALPが997U/Lと著明に高値で、AST・ALTは目立った異常がなく、肝胆道系よりも骨由来（骨芽細胞の活性化）のALP上昇と考えやすい。LDも上昇しており、腫瘍の存在を示唆する。CRPは1.4mg/dLと軽度上昇にとどまり、発熱もないため化膿性脊椎炎・硬膜外膿瘍は考えにくい。

画像所見

・胸椎エックス線写真（A）：上位胸椎で椎弓根の輪郭が消失している。正面像で椎弓根の楕円形の陰影が見えなくなる所見は椎弓根徴候（pedicle sign、いわゆる winking owl sign）と呼ばれ、転移性脊椎腫瘍に特徴的である。 ・MRI T2強調矢状断像（B）：上位胸椎の椎体が腫瘍に置き換わり、後方へ膨隆して脊髄を圧排し、脊柱管が狭窄している。 ・第3胸椎レベル水平断像（C）：腫瘍が椎体から椎弓根・椎体周囲へ広がり、硬膜外腔に進展して脊髄を強く圧迫している。

診断

乳癌の第3胸椎転移による転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression：MSCC）と、それによる急速進行性の対麻痺と診断できる。

設問の考え方

MSCCは腫瘍学的緊急症（oncologic emergency）である。治療後の歩行機能は治療開始時の神経機能に大きく左右され、麻痺が出現してから時間が経つほど回復は望みにくくなる。したがって、麻痺の改善・進行防止を目的に、脊髄への圧迫を速やかに取り除く局所治療をまず検討する。その手段が外科的な除圧固定術と放射線照射である。実際には診断後ただちにステロイド（デキサメタゾン）投与を開始し、全身状態・予後予測（徳橋スコアなど）・脊椎の不安定性を評価したうえで、手術と放射線治療を組み合わせるか、放射線単独とするかを決める。乳癌は骨転移後も比較的長期の生存が期待できる癌種であり、積極的な局所治療の適応を考える価値が高い。

転移性脊椎腫瘍の概要

・骨転移の好発部位は脊椎で、特に胸椎に多い。骨転移をきたしやすい原発巣は乳癌・前立腺癌・肺癌・腎癌・甲状腺癌などで、肝癌や消化器癌（胃癌など）でもみられる。 ・乳癌は術後数年から10年以上経ってから骨転移で再発することがあり、既往歴の聴取が重要である。 ・骨転移の性状：前立腺癌は造骨性、乳癌は溶骨性が主体だが混合型も多い、腎癌・甲状腺癌・肺癌・多発性骨髄腫は溶骨性が多い。 ・乳癌・前立腺癌・甲状腺癌は骨転移後も比較的長い生存が期待でき、肺癌・肝癌などは予後が短い傾向にある。

症状と検査

・初発症状は背部痛が多く、夜間痛や安静時痛、叩打痛を伴う。進行すると脊髄圧迫による運動麻痺・感覚障害・膀胱直腸障害が出現する。 ・感覚障害の上限は障害髄節の目安になる（乳頭はT4、臍はT10）。 ・単純エックス線写真では椎弓根徴候（pedicle sign）、椎体の圧潰がみられる。MRIは脊髄圧迫の評価に最も有用で、骨シンチグラフィやPET-CTで全身の骨転移を検索する。 ・ALP上昇は骨転移を示唆する。高Ca血症にも注意が必要である。

治療方針の決定

・脊髄圧迫による麻痺：ステロイド投与を開始し、緊急で手術（除圧固定術）や放射線照射を検討する。 ・手術適応の評価には、予後予測スコア（徳橋スコアなど）や脊椎の不安定性の評価（SINS：spinal instability neoplastic score）が用いられる。 ・脊椎転移のない部位や痛みのみの骨転移では、放射線照射、骨修飾薬（ゾレドロン酸、デノスマブ）、鎮痛薬などによって疼痛緩和と骨関連事象の予防を図る。 ・原病に対しては化学療法・ホルモン療法・分子標的薬などの全身治療を行う。