扁桃炎の「最中」に出た血尿―潜伏期の長さで見抜くIgA腎症
第113回医師国家試験 A問題 第57問
国試問題にチャレンジ
24歳の男性。血尿を主訴に来院した。これまで尿の異常を指摘されたことはなかった。4日前に咽頭痛と38℃の発熱があり，昨日から血尿が出現したため受診した。体温37.8℃。脈拍72/分，整。血圧120/78mmHg。口蓋扁桃の腫大を認める。顔面および下肢に浮腫を認めない。皮疹は認めない。尿所見：蛋白3＋，潜血3＋，沈渣は赤血球100以上/HPF。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比2.0g/gクレアチニン（基準0.15未満）。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL，アルブミン3.8g/dL，IgG 1,400mg/dL（基準960～1,960），IgA 450mg/dL（基準110～420），IgM 100mg/dL（基準65～350），CK 50U/L（基準30～140），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL。免疫血清学所見：抗核抗体陰性，CH50 30mg/dL（基準30～40），C3 88mg/dL（基準52～112），C4 20mg/dL（基準16～51），ASO 200単位（基準250以下），MPO-ANCA陰性，PR3-ANCA陰性。 最も考えられるのはどれか。
- a.IgA腎症
- b.膜性腎症
- c.ANCA関連腎炎
- d.微小変化型ネフローゼ症候群
- e.溶連菌感染後急性糸球体腎炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上気道炎、特に扁桃炎と同時期から数日以内に肉眼的血尿が出現した場合は、IgA腎症を第一に考えます。約1〜2週間の潜伏期を経て浮腫・高血圧・補体低下・ASO上昇を伴う溶連菌感染後急性糸球体腎炎とは、発症のタイミングと補体・ASOで鑑別できます。尿蛋白3.5g/日以上かつアルブミン3.0g/dL以下というネフローゼ症候群の基準を満たさなければ膜性腎症や微小変化型は考えにくく、ANCA陰性で腎機能が正常ならANCA関連腎炎も否定的です。IgA腎症は日本で最も多い慢性糸球体腎炎で、確定には腎生検でメサンギウムへのIgA沈着を確認し、長期的には末期腎不全に至りうるためRAS阻害薬やステロイド、扁摘パルスなどで治療します。発症タイミングと補体に注目する鑑別の考え方は、感染関連の腎炎全般を整理するうえでの基本になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・患者：24歳の若年男性。これまで尿異常の指摘はない。 ・経過：4日前に咽頭痛と38℃の発熱（上気道感染）が出現し、その3日後（昨日）に肉眼的血尿が出現した。来院時も37.8℃の発熱が続き、口蓋扁桃が腫大している。つまり、扁桃炎が続いている最中に血尿が出ている。 ・陰性所見：血圧は正常（120/78mmHg）、顔面・下肢の浮腫なし、皮疹（紫斑など）なし。 ・尿所見：蛋白3＋、潜血3＋、沈渣で赤血球100以上/HPF。尿蛋白/クレアチニン比2.0g/gCrと中等度〜高度の蛋白尿。 ・血液所見：アルブミン3.8g/dLと保たれ、ネフローゼ症候群には当たらない。クレアチニン0.8mg/dLで腎機能は正常。IgAのみ450mg/dLと軽度高値。 ・免疫学的所見：抗核抗体陰性、補体（CH50・C3・C4）正常、ASO（抗ストレプトリジンO抗体）正常、MPO-ANCA・PR3-ANCAとも陰性。
診断への道筋
①血尿が糸球体由来か、尿路（腎盂・尿管・膀胱など）由来かをまず考える。本症例は高度の蛋白尿を伴っており、若年でもあることから、糸球体腎炎による血尿と考えるのが妥当である（高齢者の無症候性血尿では尿路上皮癌の除外が優先される）。 ②上気道感染に関連して血尿が出る糸球体腎炎として、IgA腎症と溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）が二大鑑別となる。両者を分ける最大のポイントは、感染から血尿までの期間である。IgA腎症では感染と同時期、あるいは数日以内（典型的には3日以内程度）に肉眼的血尿が出る。一方PSAGNは、咽頭炎のあと約1〜2週間（10日前後）の潜伏期を経て発症する。本症例は感染から3日程度、しかも扁桃炎が続いているうちに血尿が出ており、IgA腎症の経過に合致する。 ③PSAGNでよくみられる浮腫・高血圧がなく、PSAGNで特徴的な補体（C3、CH50）低下やASO上昇もない点も、PSAGNを否定する方向に働く。 ④血清IgAの上昇はIgA腎症の患者の約半数でみられ、診断を支持する所見である。 ⑤ネフローゼ症候群の基準（尿蛋白3.5g/日以上かつ血清アルブミン3.0g/dL以下）を満たさず、膜性腎症や微小変化型ネフローゼ症候群は考えにくい。ANCA陰性・腎機能正常であり、急速進行性糸球体腎炎の経過をとるANCA関連腎炎も否定的である。 以上より、最も考えられるのはIgA腎症である。なお、確定診断には腎生検で糸球体メサンギウム領域へのIgA沈着を証明する必要がある。
選択肢考察
- ○a. IgA腎症
IgA腎症は日本で最も多い慢性糸球体腎炎で、若年成人に多い。上気道炎（特に扁桃炎）と同時期あるいは数日以内に肉眼的血尿が出現するのが特徴的な経過であり、扁桃炎の最中に血尿をきたした本症例はこれに一致する。血尿に蛋白尿を伴い、血清IgAが軽度高値（IgA腎症の約半数で上昇）、補体・ASOは正常、ANCA陰性、ネフローゼ症候群の基準を満たさないなど、他の選択肢を否定する所見もそろっており、最も考えられる。確定には腎生検で糸球体メサンギウム領域へのIgAの顆粒状沈着とメサンギウム細胞増殖を確認する。
- ×b. 膜性腎症
膜性腎症は糸球体基底膜の上皮側に免疫複合体が沈着する疾患で、中高年に多く、成人ネフローゼ症候群の主な原因の一つである。数週〜数か月かけて徐々に蛋白尿が増え、浮腫を伴うネフローゼ症候群として発見されることが多い。血尿は軽度にとどまり、肉眼的血尿が前景に立つことは少ない。本症例は若年で、感染を契機に急性に血尿が出現し、浮腫もアルブミン低下もないため否定的である。なお、若年者の膜性腎症ではループス腎炎（Ⅴ型）などの二次性を鑑別する必要がある。
- ×c. ANCA関連腎炎
ANCA関連腎炎は顕微鏡的多発血管炎などの小型血管炎に伴う壊死性半月体形成性糸球体腎炎で、数週〜数か月で腎機能が急速に悪化する急速進行性糸球体腎炎（RPGN）の経過をとることが多い。高齢者に多く、MPO-ANCA陽性例が多い。本症例はMPO-ANCA・PR3-ANCAともに陰性で、腎機能は正常、肺病変や多発単神経炎など全身性血管炎を示す所見もないため否定的である。
- ×d. 微小変化型ネフローゼ症候群
微小変化型ネフローゼ症候群は小児ネフローゼ症候群の大部分を占め、若年成人にもみられる。急激に発症する高度の蛋白尿（選択性が高い）と著しい浮腫・低アルブミン血症が特徴で、血尿はないか軽度である。本症例は浮腫がなく、アルブミン3.8g/dL、尿蛋白/クレアチニン比2.0g/gCrとネフローゼ症候群の基準を満たさないうえ、高度の血尿が主体であるため否定的である。
- ×e. 溶連菌感染後急性糸球体腎炎
溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）はA群β溶血性連鎖球菌による咽頭炎の約1〜2週間後（皮膚感染では約3〜6週間後）に、血尿・浮腫・高血圧で急性に発症する。小児に多い。検査では補体（C3・CH50）の一過性低下とASOなど溶連菌に対する抗体の上昇が特徴である。本症例は感染から3日程度で血尿が出ており潜伏期が短すぎること、浮腫・高血圧がないこと、補体・ASOが正常であることから否定的である。
IgA腎症の概要
・定義：糸球体メサンギウム領域にIgA（主にIgA1）を主体とする免疫複合体が沈着し、メサンギウム増殖性糸球体腎炎を起こす疾患。日本の成人の慢性糸球体腎炎で最も多い。 ・病態：糖鎖の一部（ガラクトース）が欠けた異常なIgA1が産生され、これに対する自己抗体と免疫複合体をつくってメサンギウムに沈着すると考えられている。扁桃などの粘膜免疫が関与するとされる。 ・発見の契機：健診での無症候性の血尿・蛋白尿（チャンスタンパク尿・血尿）が最も多い。上気道炎と同時期の肉眼的血尿で見つかることもある。 ・経過：緩徐に進行し、診断から20年で約30〜40％が末期腎不全に至るとされ、予後は必ずしも良好ではない。蛋白尿の量、高血圧、腎機能低下、組織学的な重症度が予後不良因子となる。 ・検査：血清IgAが上昇するのは約半数（日本の診断指針では315mg/dL以上を参考所見とする）。補体は通常正常。確定診断は腎生検（蛍光抗体法でメサンギウムへのIgAの顆粒状沈着、電子顕微鏡でメサンギウム領域の高電子密度沈着物）。 ・治療：レニン・アンギオテンシン系阻害薬（ACE阻害薬・ARB）による降圧と蛋白尿減少、副腎皮質ステロイド、日本では扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法も行われる。近年はSGLT2阻害薬の有効性も示されている。 ・関連疾患：IgA血管炎（旧称Henoch-Schönlein紫斑病）は、紫斑・関節痛・腹痛に腎炎を伴う全身性の血管炎で、腎病理はIgA腎症と同様の所見を示す。
上気道感染に関連した血尿の鑑別：IgA腎症とPSAGN
・感染から血尿までの期間：IgA腎症は同時〜数日以内、PSAGNは約1〜2週間後。 ・好発年齢：IgA腎症は若年成人、PSAGNは小児（5〜12歳前後）。 ・浮腫・高血圧：IgA腎症では乏しいことが多く、PSAGNでは高頻度。 ・補体：IgA腎症は正常、PSAGNは低下（多くは8週間以内に正常化）。 ・ASO：IgA腎症では上昇しないのが普通、PSAGNでは上昇。 ・経過：IgA腎症は慢性に経過し再発を繰り返す、PSAGNは多くが自然軽快する。
ネフローゼ症候群の診断基準（成人）
・尿蛋白3.5g/日以上の持続（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上でも可）と、血清アルブミン3.0g/dL以下の低アルブミン血症の2項目が必須。浮腫や脂質異常症は参考所見である。
POINT
・上気道炎（扁桃炎）と同時期〜数日以内の肉眼的血尿 → IgA腎症。約1〜2週間の潜伏期を経て浮腫・高血圧・補体低下・ASO上昇 → 溶連菌感染後急性糸球体腎炎。 ・IgA腎症は日本で最も多い慢性糸球体腎炎。補体は正常で、血清IgA上昇は約半数。 ・確定診断は腎生検でメサンギウム領域のIgA沈着を確認する。 ・ネフローゼ症候群の必須条件：尿蛋白3.5g/日以上かつ血清アルブミン3.0g/dL以下。 ・ANCA関連腎炎は急速進行性糸球体腎炎の経過をとり、ANCA陽性が手がかり。