低血糖が治ったのに再び昏睡―低ナトリウム血症の裏に潜むコルチゾール欠乏

病態のまとめ

49歳女性。低血糖発作を繰り返しており、今回は低血糖による意識障害で搬送され、ブドウ糖静注で回復した。入院後、低張の維持液を一晩投与したところ、翌朝に再び意識障害が現れた。このとき血糖は82mg/dLと正常だが、Naは112mEq/Lと高度の低ナトリウム血症を示していた。バイタルサインは正常で、CRPも上がっておらず、動脈血ガスと頭部CTにも異常がない。今回の意識障害は高度の低ナトリウム血症によるものと考えられる。 低血糖と低ナトリウム血症が同時にみられ、1年で5kgの体重減少と低めの血圧を伴うことから、コルチゾールが欠乏する副腎不全が疑われる。血清Kは3.9mEq/Lと正常で高カリウム血症がなく、最近の月経不順もあることから、下垂体前葉機能低下症によるACTH分泌不全（続発性副腎不全）が最も考えやすい。

治療の考え方

コルチゾールが欠乏するとADH（抗利尿ホルモン）の分泌が抑えられなくなり、水を尿に捨てられずに希釈性の低ナトリウム血症が起こる。したがって根本的な治療は、不足している糖質コルチコイドを補うことである。副腎不全が疑われ、意識障害という重篤な症状が出ている以上、確定診断の検査結果を待たずに副腎皮質ステロイド（ヒドロコルチゾール）の投与を始める。可能であれば、投与前に血中コルチゾールとACTHを測定するための採血をしておく。 設問の「輸液を見直す」とは、低ナトリウム血症を悪化させた低張の維持液をやめ、生理食塩液など等張の輸液に切り替えることを指す。症状が重い場合には高張食塩液の使用も検討する。ただし、Naを急に上げすぎると浸透圧性脱髄症候群を起こす危険がある。補正の速度は24時間で10mEq/L以内（リスクが高い患者では8mEq/L以内）を目安とし、頻回にNa値を確認する。ステロイドを補充するとADHの過剰な分泌が治まり、水の利尿が急に起こってNaが予想以上に早く上がることがあるので、特に注意が必要である。

副腎クリーゼ（急性副腎不全）の初期治療

・投与前に血中コルチゾールとACTHを測定するための採血をしておく（結果を待たずに治療を始める）。 ・ヒドロコルチゾールを静注する。成人では100mgを静注したのち、1日200mg程度を持続静注または分割投与する方法が一般的である。 ・輸液は生理食塩液が基本で、低血糖があればブドウ糖を加える。 ・状態が落ち着いたら、ヒドロコルチゾールの内服による維持療法（1日10〜20mg程度）に移る。発熱や手術などで体に強いストレスがかかるときは増量する（シックデイ・ルール）。

下垂体前葉機能低下症におけるホルモン補充の順序

複数のホルモンが欠乏している場合、まず副腎皮質ステロイドを補充し、その後で甲状腺ホルモンを開始する。順序を逆にすると、甲状腺ホルモンによってコルチゾールの消費が増え、副腎クリーゼを誘発する危険がある。性ホルモンや成長ホルモンの補充は、全身状態が安定してから検討する。

低ナトリウム血症の補正と浸透圧性脱髄症候群

慢性の低ナトリウム血症では、脳細胞が浸透圧を調整して周囲の低い浸透圧に適応している。そこでNaを急に上げると、脳細胞から水が急に抜けて脱髄が起こる。これが浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊症など）で、構音障害、嚥下障害、四肢麻痺などをきたし、回復しないこともある。補正速度は24時間で10mEq/L以内（低栄養、低カリウム血症、アルコール多飲、肝疾患など危険因子があれば8mEq/L以内）を目安にする。副腎不全やSIADHなど、ADHが過剰になって起きた低ナトリウム血症では、原因を治療するとADHが急に下がって大量の水利尿が起こり、Naが急に上がりすぎることがあるので注意する。

今後の精査

状態が安定したら、下垂体前葉ホルモン（ACTH、TSH、LH・FSH、GH、PRL）と各標的ホルモンを測定し、必要に応じて刺激試験で欠乏しているホルモンを確定する。さらに下垂体MRIで腫瘍や炎症などの原因を調べる。