血糖は戻ったのに再び意識障害―維持液が暴いた下垂体前葉機能低下症

これまでの経過

49歳女性。反復する低血糖発作による意識障害で搬送され、ブドウ糖静注で速やかに意識が回復した。3週間前の健診でも血糖68mg/dL、Na 132mEq/Lと、低めの血糖と軽い低ナトリウム血症があった。

追加情報の読み取り

・月経：2回の出産後に月経は正常に戻っていたが、最近は少し不順になっている。下垂体からのゴナドトロピン（LH・FSH）分泌の低下を思わせる所見である。49歳なので閉経に向かう変化の可能性もあるが、他の所見と合わせて下垂体の障害を考える材料になる。 ・薬剤：常用薬はなく、魚油系サプリメントのみである。血糖降下薬による低血糖は考えにくい。 ・渡航歴・ペット：最後の渡航は1年前で、犬を10年以上飼っている。発熱などの感染徴候はなく、今回の病態との関連は乏しい。 ・体重：1年で5kg（約10％）減って48kgとなった。BMIは約19.7である。体重減少は副腎不全に合い、インスリノーマ（体重増加しやすい）や甲状腺機能低下症（むしろ体重増加しやすい）には合わない。

入院後の経過

一晩、維持液（Na濃度が低い低張液）を1,000mL輸液したところ、翌朝に再び意識障害が現れた。このときの血糖は82mg/dLで正常範囲にあり、今回の意識障害は低血糖では説明できない。一方、Naは112mEq/Lと高度の低ナトリウム血症を示している（Cl 78mEq/Lも低下）。Na 120mEq/L未満、特に急に下がった場合は、脳のむくみ（脳浮腫）によって意識障害やけいれんが起こる。自由水の排泄が悪い状態で低張液を投与したために、低ナトリウム血症が一気に悪化したと考えられる。 バイタルサインは正常で、CRP 0.3mg/dLと炎症反応は乏しく、動脈血ガスも正常、頭部CTにも異常はない。感染症、呼吸不全（CO2の貯留）、頭蓋内出血などは意識障害の原因として考えにくい。

診断へのプロセス

低血糖と低ナトリウム血症が同時にみられ、低めの血圧と体重減少を伴うことから、コルチゾールが不足する副腎不全が最も疑われる。副腎不全には、副腎そのものが壊れる原発性（Addison病など）と、下垂体からのACTH分泌が低下する続発性がある。原発性ではアルドステロンも欠乏するため高カリウム血症を伴いやすく、ACTHが高くなって皮膚や粘膜に色素沈着が生じる。本例ではK 3.9mEq/Lと正常で、月経不順（ゴナドトロピン低下の示唆）もあることから、下垂体の障害によるACTH分泌不全、すなわち下垂体前葉機能低下症による続発性副腎不全が最も考えやすい。

設問の考え方

「意識障害の原因」を問われているので、翌朝の意識障害を起こしている病態（高度の低ナトリウム血症）と、その背景にある疾患（下垂体前葉機能低下症）を結びつけて考える。

低ナトリウム血症と意識障害

血清Na濃度が下がると血液の浸透圧が低くなり、水が脳細胞の中に移って脳浮腫が起こる。頭痛、吐き気、錯乱、けいれん、昏睡などの症状が現れ、特にNa 120mEq/L未満や、48時間以内に急に下がった場合に重症化しやすい。

維持液と低ナトリウム血症

一般的な維持液（いわゆる3号液）はNa濃度が約35mEq/Lと、血漿（約140mEq/L）よりずっと低い低張液である。ADHが過剰に出ていて水を尿に捨てられない状態では、投与した水分が体内に残ってしまい、低ナトリウム血症を急速に悪化させる。入院中の患者に低ナトリウム血症が起こる代表的なパターンである。

原発性副腎不全と続発性副腎不全の違い

・障害部位：原発性は副腎（Addison病など）、続発性は下垂体（ACTH分泌不全） ・血中ACTH：原発性は高値、続発性は低値または正常 ・アルドステロン：原発性は欠乏、続発性は保たれることが多い ・血清K：原発性は上昇しやすい、続発性は正常 ・皮膚：原発性は色素沈着（ACTHと同じ前駆体から作られるMSH作用による）、続発性は色素沈着がなく、むしろ蒼白 ・共通点：低血糖、低ナトリウム血症、低血圧、体重減少、倦怠感、好酸球増多

下垂体前葉機能低下症の原因

下垂体腺腫などの腫瘍、頭蓋咽頭腫、リンパ球性下垂体炎、Sheehan症候群、手術・放射線治療後、外傷などがある。ACTHだけが欠乏する「ACTH単独欠損症」も中年に多く、低血糖や低ナトリウム血症で見つかることがある。本例は出産後に月経が戻っていることから、典型的なSheehan症候群とはやや異なる。原因を調べるには、頭部CTではなく下垂体を詳しく見られるMRIでの評価が必要である。