膨らんだ膀胱は「結果」にすぎない―急性尿閉の主役は前立腺

所見の整理

・67歳男性。3か月前から昼夜の頻尿、2か月前から1回排尿量の減少と排尿後の残尿感という下部尿路症状（LUTS：lower urinary tract symptoms）が続いている。 ・直腸指診で前立腺は鶏卵大（正常はクルミ〜栗大、約20mL前後）に腫大し、弾性で圧痛はない。石のように硬い結節がないことから前立腺癌、圧痛がないことから急性前立腺炎は考えにくく、前立腺肥大症（BPH：benign prostatic hyperplasia）の所見である。 ・一昨日の夕食後から「体調不良」のため市販薬（風邪薬が最も考えやすい）を服用し、翌日の昼から尿が出なくなった。 ・下腹部は膨隆して硬く、軽度の圧痛がある。これは尿で充満した膀胱を触れている所見であり、腎で尿が作られない無尿ではなく、膀胱の尿を出せない尿閉であることを示す。 ・クレアチニン1.3mg/dLの軽度上昇は、下部尿路閉塞による腎後性の腎機能低下を反映している可能性がある。

病態の考え方

本例は、前立腺肥大症による膀胱出口部閉塞（前立腺部尿道の狭窄）という土台があったところに、市販の風邪薬に含まれる抗コリン作用（排尿筋の収縮力低下）とα1刺激作用（膀胱頸部・前立腺平滑筋の収縮による尿道抵抗上昇）が加わり、急性尿閉に至ったものである。前立腺肥大症のない若年者や女性が風邪薬を服用しても尿閉になることはまれであり、病態の根本には前立腺がある。

設問の考え方

尿閉は膀胱より下流（膀胱出口部・尿道）の排出障害、または膀胱の収縮障害で起こる。腎動脈・腎臓・尿管の障害は尿の産生や膀胱への輸送が障害される無尿・乏尿の原因にはなるが、膀胱が尿で緊満する尿閉は起こさない。膀胱は尿が貯留して拡張している「結果」の臓器であり、閉塞の主座として病態に関与しているのは前立腺である。

尿が出ないときの部位別の整理

・腎前性（腎動脈・循環血液量など）：腎血流低下により尿がつくられない。乏尿・無尿、膀胱は空虚。 ・腎性（腎実質）：腎そのものの障害で尿がつくられない。乏尿・無尿、膀胱は空虚。 ・腎後性（上部尿路：尿管）：両側尿管閉塞で尿が膀胱に届かない。無尿、水腎症あり、膀胱は空虚。 ・腎後性（下部尿路：膀胱出口部・尿道）：尿は膀胱にたまるが出せない＝尿閉。膀胱は緊満し下腹部が膨隆する。長引けば両側水腎症・腎後性腎不全に進む。

尿閉の主な原因

・膀胱出口部・尿道の閉塞：前立腺肥大症（高齢男性で最多）、前立腺癌、尿道狭窄、膀胱頸部硬化症、凝血塊・結石の嵌頓など ・膀胱の収縮障害（低活動膀胱・神経因性膀胱）：糖尿病性末梢神経障害、骨盤内手術後、脊髄障害、抗コリン薬などの薬剤

前立腺肥大症の要点

・前立腺の移行領域（内腺）から発生する良性腫大で、加齢と男性ホルモンが関与する。 ・症状は蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫）、排尿症状（尿勢低下、排尿遅延、腹圧排尿）、排尿後症状（残尿感）に分けられる。重症度評価には国際前立腺症状スコア（IPSS）が用いられる。 ・直腸指診では表面平滑で弾性のある腫大を触れる。前立腺癌は辺縁領域に好発し、石様硬の結節として触れることが多い。 ・治療はα1遮断薬、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）などの薬物療法、無効例や尿閉を繰り返す例では経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術などの手術を行う。 ・感冒薬、多量の飲酒、長時間の坐位などが急性尿閉の誘因となる。

本例の対応

導尿またはカテーテル留置で膀胱を減圧し、原因の市販薬を中止する。前立腺肥大症に対してα1遮断薬を開始し、カテーテル抜去後の自排尿の可否（trial without catheter）と腎機能の推移を確認する。尿糖陽性については血糖値やHbA1cで糖尿病の有無を評価する。