「漏れる」のは「出せない」から―溢流性尿失禁と前立腺肥大症の薬物療法

所見の整理

・84歳の男性。以前から尿勢低下（尿の勢いが弱い）があり、1週間前から尿失禁が加わった。 ・下腹部が膨隆しており、緊満した膀胱が触知・視認される状態と考えられる。 ・尿検査は正常で、尿路感染や血尿はない。 ・超音波検査で残尿400mLと高度の尿貯留を認める。前立腺体積は60mLで、正常（おおむね20mL前後）の約3倍に腫大している。

診断のプロセス

高齢男性で、尿勢低下という排尿症状が長く続いていたこと、前立腺が明らかに腫大していることから、前立腺肥大症（BPH）による下部尿路閉塞が背景にある。閉塞により膀胱に尿が慢性的にたまり続け（慢性尿閉）、膀胱内圧が尿道の抵抗を上回ったときに尿が少しずつ漏れ出す状態が、溢流性尿失禁である。くしゃみや咳で漏れる腹圧性尿失禁や、強い尿意を伴って漏れる切迫性尿失禁とは異なり、本例の「失禁」は「出しきれないために溢れている」ものと理解する。 したがって、この患者の問題は膀胱の過活動ではなく、尿の排出障害である。

設問の考え方

まず清潔間欠自己導尿で膀胱内の尿を定期的に排出し、膀胱の過伸展や上部尿路への影響（水腎症・腎機能障害）を防ぐ。そのうえで併用する薬物は、前立腺による閉塞を和らげて排尿しやすくする薬、すなわち前立腺肥大症の治療薬である。前立腺肥大症の薬物療法は、①前立腺・膀胱頸部の平滑筋の緊張をとる薬（α1遮断薬、PDE5阻害薬）と、②前立腺そのものを縮小させる薬（5α還元酵素阻害薬）に大別される。反対に、膀胱の収縮を抑える方向に働く過活動膀胱治療薬（抗コリン薬、β3刺激薬）は、排出障害をさらに悪化させるおそれがあり、尿閉の状態では用いない。なお、薬物療法で改善しない場合や、尿閉を繰り返す場合は経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術などの手術を検討する。

尿失禁の主な分類

・腹圧性尿失禁：咳・くしゃみ・運動など腹圧上昇時に漏れる。骨盤底筋の脆弱化によるもので、経産婦・中高年女性に多い。 ・切迫性尿失禁：急に強い尿意が起こり、トイレまで我慢できずに漏れる。過活動膀胱、脳血管障害などでみられる。 ・溢流性尿失禁：排出障害のため膀胱に大量の残尿があり、溢れるように漏れる。前立腺肥大症、神経因性膀胱（糖尿病性末梢神経障害、腰部脊柱管狭窄症など）でみられる。治療は排出障害の改善と導尿であり、過活動膀胱治療薬は禁忌となる。 ・機能性尿失禁：排尿機能自体は正常だが、認知機能低下や身体機能障害によってトイレでの排尿が間に合わない。

前立腺肥大症の治療薬の整理

平滑筋を弛緩させる薬（効果が早い） ・α1遮断薬：タムスロシン、シロドシン、ナフトピジルなど。 ・PDE5阻害薬：タダラフィル。 前立腺を縮小させる薬（効果発現に数か月） ・5α還元酵素阻害薬：デュタステリド。前立腺体積が大きい例に有効。 ・抗アンドロゲン薬（クロルマジノンなど）：前立腺を縮小させるが、性機能障害が多く、使用は限定的。 補助的に用いる薬 ・植物製剤、漢方薬など。 過活動膀胱症状が残る場合の追加薬 ・抗コリン薬、β3刺激薬：閉塞が改善し残尿が少ないことを確認したうえで、慎重に追加する。

前立腺肥大症の評価

・国際前立腺症状スコア（IPSS）、QOLスコアで症状を評価する。 ・直腸診、経腹的超音波で前立腺体積を測定する。 ・尿流測定（最大尿流率の低下）、残尿測定。 ・血清PSAを測定し、前立腺癌を除外する。

前立腺肥大症の手術適応

薬物療法で改善しない中等症以上の症状、尿閉を繰り返す場合、膀胱結石、繰り返す尿路感染や肉眼的血尿、腎機能障害（水腎症）を合併する場合など。経尿道的前立腺切除術（TURP）、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）などが行われる。