膀胱から抜いても腎は救えない―両側水腎症と「閉塞部位」で選ぶドレナージ

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  血液透析

   腎機能障害の原因は両側尿路閉塞であり、閉塞を解除すれば腎機能の改善が期待できる。まず行うべきはドレナージであり、透析は原因を解決しない。また、緊急透析の適応となるのは、薬物治療で是正できない高カリウム血症（一般にK 6.5mEq/L前後以上や心電図変化を伴う場合）、利尿薬に反応しない溢水・肺水腫、重度の代謝性アシドーシス、尿毒症症状（意識障害、心膜炎など）などである。本例はK 5.8mEq/Lで意識清明、呼吸状態も安定しており、現時点で緊急透析が必要な状態とはいえない。ドレナージ後も腎機能が回復しない場合や、高カリウム血症が進行する場合に検討する。

2. ○b.  腎瘻造設術

   超音波ガイド下に背部から腎盂へ穿刺し、カテーテルを留置して尿を体外に導く処置である（経皮的腎瘻造設術）。閉塞部位である尿管口より上流の腎盂から直接尿を排出できるため、両側の水腎症が解除され、腎後性腎不全からの回復が期待できる。本例のように膀胱癌が尿管口に浸潤して経尿道的な尿管ステント留置が困難な場合や、膀胱内に出血を伴う腫瘍がある場合には、膀胱を経由せずに施行できる腎瘻造設術が第一選択となる。局所麻酔で施行でき、高齢者でも比較的安全に行える点も利点である。

3. ×c.  尿道カテーテル留置

   尿道カテーテルは膀胱内の尿を排出する処置であり、前立腺肥大症などによる尿閉、すなわち膀胱より下流の閉塞に有効である。本例の閉塞部位は尿管口（膀胱の入口）であり、腎盂・尿管にたまった尿は膀胱に流れ込めないため、膀胱からいくら排尿させても水腎症は改善しない。CTでも膀胱の緊満はなく、尿閉の状態ではない。

4. ×d.  膀胱瘻造設術

   膀胱瘻は下腹部から膀胱を穿刺して尿を体外へ導く処置で、尿道狭窄や尿道損傷などで尿道カテーテルが挿入できない尿閉に用いる。ドレナージ部位が膀胱である点は尿道カテーテルと同じであり、尿管口での閉塞には効果がない。さらに本例では膀胱内に癌があるため、膀胱を穿刺すると出血や腫瘍の播種（経路に沿った腫瘍細胞の散布）の危険もある。

5. ×e.  利尿薬投与

   利尿薬は腎臓での尿生成を促す薬であるが、本例は尿の出口が閉塞している腎後性腎不全であり、尿生成を増やしても排出されない。むしろ腎盂内圧を上昇させるおそれがあり、閉塞を解除しないまま投与しても改善は期待できない。下肢浮腫に対して利尿薬を使いたくなるが、まず閉塞の解除が優先される。