減らした途端に泡立つ尿―微小変化型ネフローゼの「減量中再発」にどう向き合うか

所見の整理

・半年前に発症したネフローゼ症候群で、腎生検により微小変化型と診断済み ・副腎皮質ステロイド開始後2週間で完全寛解（ステロイド感受性）し、4か月前から漸減中 ・2週間前は尿蛋白（－）、血清アルブミン4.4g/dL、浮腫なしで寛解を維持しており、10mg/日から10mg/隔日に減量 ・減量後約10日で尿の泡立ちが増強 ・体重が2週間で52kgから54kgへ2kg増加、両下腿から足背に圧痕性浮腫 ・尿蛋白3＋、潜血（－）、尿沈渣に卵円形脂肪体 ・アルブミン4.4→3.5g/dLへ低下、総コレステロール210→290mg/dLへ上昇 ・尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.6mg/dLで腎機能は保たれている

診断へのプロセス

尿の泡立ちは多量の蛋白尿を示唆する。寛解していた患者に、高度の蛋白尿、浮腫（体重増加）、血清アルブミンの低下、高コレステロール血症が再び出現しており、尿沈渣の卵円形脂肪体（脂質を取り込んだ尿細管上皮などで、高度蛋白尿に伴う脂質尿を示す）も認める。現時点ではアルブミン3.5g/dLで成人ネフローゼ症候群の診断基準（3.0g/dL以下）には達していないが、完全寛解後に尿蛋白が試験紙法で2＋以上に再出現しており、ネフローゼ症候群の再発と判断できる。 発症のきっかけはステロイドの減量であり、減量から約10日という時間経過も合致する。初回治療で速やかに完全寛解したステロイド感受性の微小変化型であり、潜血陰性で腎機能も保たれ、別の糸球体疾患を疑う所見はない。

設問の考え方

ステロイド感受性の微小変化型ネフローゼ症候群が減量中に再発した場合、ステロイドを再び増量（初期量あるいは寛解導入に十分な量に戻す）すれば、再び寛解に入ることが期待できる。再生検や、難治例向けの治療、対症的なアルブミン補充を急ぐ状況ではない。

成人ネフローゼ症候群の診断基準（本邦）

1. 蛋白尿：3.5g/日以上が持続（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上でも可） 2. 低アルブミン血症：血清アルブミン3.0g/dL以下（血清総蛋白6.0g/dL以下も参考） 3. 浮腫 4. 脂質異常症（高LDLコレステロール血症） 1と2が必須条件で、3と4は必須ではない。卵円形脂肪体は診断の参考となる。

治療効果判定の用語

・完全寛解：尿蛋白0.3g/日未満 ・不完全寛解Ⅰ型：0.3g/日以上1.0g/日未満、Ⅱ型：1.0g/日以上3.5g/日未満 ・再発：完全寛解後に尿蛋白が1g/日（1g/gCr）以上、または試験紙法で2＋以上が2～3回持続 ・頻回再発型：6か月間に2回以上再発 ・ステロイド依存性：ステロイド減量中または中止後2週以内に2回連続して再発し、中止できない ・ステロイド抵抗性：十分量のステロイドのみで治療しても1か月後に完全寛解または不完全寛解Ⅰ型に至らない

微小変化型ネフローゼ症候群の特徴

小児のネフローゼ症候群の大部分を占め、成人でも若年者に多い。急激に発症し、高度の蛋白尿を示す。光学顕微鏡では糸球体にほぼ異常がなく、電子顕微鏡で足突起の消失（癒合）を認める。尿蛋白の選択性が高く（主にアルブミンが漏れる）、血尿は通常伴わない。ステロイドへの反応性は良好で多くは寛解するが、再発しやすいのが特徴であり、減量・中止の過程で再発することが少なくない。

再発時と難治例の治療

再発時はステロイドを増量し、再寛解後に漸減する。頻回再発型やステロイド依存性ではシクロスポリン、シクロホスファミド、ミゾリビンなどの免疫抑制薬を併用し、それでも寛解維持やステロイド減量が困難な難治例でリツキシマブが選択肢となる。

ネフローゼ症候群の合併症

血栓塞栓症（凝固因子の増加とアンチトロンビンの尿中喪失による凝固能亢進）、感染症（免疫グロブリンの喪失やステロイドの影響）、急性腎障害、脂質異常症、ステロイドの副作用（糖尿病、骨粗鬆症、消化性潰瘍など）に注意する。