長引く発熱と右季肋部の叩打痛―肝膿瘍は「抗菌薬＋ドレナージ」の二本柱で攻める

所見の整理

・高齢男性に10日間続く38℃前後の発熱と、増悪する全身倦怠感がある。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で解熱を図っても改善していない。 ・体温39.1℃、脈拍112/分の頻脈、血圧102/48mmHgとやや低めで、全身性の強い炎症反応が起きている。 ・腹膜刺激症状はなく腹部は平坦・軟だが、右季肋部に叩打痛がある。叩打痛は、肝臓のように深部にある臓器の炎症や腫大を、体表から振動を加えて拾い上げる所見であり、肝内病変を強く示唆する。 ・白血球23,100/μL、CRP 31mg/dLと著明な炎症反応がある。 ・AST・ALTの軽度上昇に加え、ALP 786U/L、γ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）94U/Lと胆道系酵素が優位に上昇している。肝内の占拠性病変（space-occupying lesion）では、病変周囲の細い胆管が圧排されてALPが上がりやすい。 ・アルブミン2.8g/dLの低下、Hb 9.9g/dLの貧血、血小板11万の軽度低下は、長引く重症感染症に伴う消耗や炎症の影響として矛盾しない。 ・尿所見は正常で、尿路感染症は考えにくい。心音・呼吸音にも異常がなく、肺炎や感染性心内膜炎を示す手がかりもない。

診断へのプロセス

発熱が持続する高度炎症と右季肋部叩打痛、胆道系優位の肝酵素上昇という組み合わせから、肝・胆道系の感染症を考える。鑑別には肝膿瘍、急性胆嚢炎、急性胆管炎が挙がる。腹部造影CTでは肝内に辺縁が不整で、内部に隔壁をもつ多房性の低吸収域を認め、内部は造影されない。これは膿が貯留した腔の所見であり、肝膿瘍と診断できる。黄疸（ビリルビン上昇）の記載はなく、胆管拡張などの胆道閉塞を示す所見も示されていないため、急性胆管炎が主病態とは考えにくい。また、高度の炎症所見を伴う経過は肝細胞癌などの腫瘍性病変とは合わない。

治療の考え方

細菌性肝膿瘍の治療の柱は、①起炎菌をカバーする抗菌薬の全身投与と、②膿瘍内容の排出（ドレナージ）である。膿瘍腔の内部には抗菌薬が届きにくいため、本例のように径が大きく、炎症所見の強い膿瘍では、抗菌薬に加えて超音波ガイド下（またはCTガイド下）に経皮的ドレナージを行うのが標準的である。ドレナージで得た膿は培養に提出し、起炎菌と薬剤感受性に応じて抗菌薬を調整する。

肝膿瘍の分類

・細菌性（化膿性）肝膿瘍: 肝膿瘍の大部分を占める。感染経路として、胆道経由（胆石、胆道系悪性腫瘍、胆道再建術後などの胆管炎からの上行感染）が最も多く、そのほか門脈経由（虫垂炎・憩室炎など腹腔内感染）、肝動脈経由（菌血症）、隣接臓器からの直接波及、外傷、原因不明（特発性）がある。糖尿病、悪性腫瘍、高齢は危険因子である。 ・アメーバ性肝膿瘍: 赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）が大腸から門脈を経て肝に達して生じる。男性同性間性的接触者や流行地への渡航者に多く、右葉に単発することが多い。膿は「アンチョビペースト様」と表現される。治療はメトロニダゾールが中心で、細菌性に比べてドレナージを要する場面は少ない。

臨床像

発熱（悪寒戦慄を伴う弛張熱）、右季肋部痛、肝腫大、右季肋部叩打痛が代表的な症状・所見である。ただし高齢者では症状が乏しく、「原因のはっきりしない発熱」として発見されることも少なくない。検査では白血球・CRPの上昇、ALP・γ-GTPなど胆道系酵素優位の上昇、低アルブミン血症がみられる。

画像所見

・超音波: 初期は境界不明瞭な低〜高エコー混在域、液化が進むと内部に浮遊エコーを伴う低エコー域となる。 ・造影CT: 辺縁が不整で隔壁をもつことのある低吸収域で、内部は造影されず、辺縁（膿瘍壁）が造影される。周囲の肝実質に浮腫による低吸収帯を伴うことがある。肺炎桿菌による膿瘍では多房性・蜂巣状の像をとりやすい。

治療と注意点

抗菌薬と経皮的ドレナージが基本である。肺炎桿菌による肝膿瘍は糖尿病患者に多く、眼内炎（転移性眼内炎）や髄膜炎などの遠隔転移性感染を起こすことがあるため、眼症状の確認が重要である。また、高齢者の肝膿瘍では大腸癌などの消化管悪性腫瘍が背景にあることがあり、治療後に大腸内視鏡検査などで原因検索を行う。