薬では「治らない」鼻炎―ダニアレルギーを根本から変える唯一の治療とは

所見の整理

・18歳女性。幼少時から季節を問わず一年中、くしゃみと水様性鼻汁が続いている。 ・起床直後に症状が強い。 ・血清特異的IgE検査で、ヤケヒョウヒダニとコナヒョウヒダニに対するIgE抗体が高値である。

診断

くしゃみ・水様性鼻汁（・鼻閉）はアレルギー性鼻炎の3主徴であり、症状が通年性であること、原因抗原に対する特異的IgE抗体が証明されていることから、ダニを原因抗原とする通年性アレルギー性鼻炎と診断できる。ヒョウヒダニは室内塵（ハウスダスト）の主要な抗原成分で、布団・枕・カーペットなどに多く生息する。就寝中に寝具のダニ抗原を吸い込み続けるため、朝の起床時に症状が強く出るという経過もダニアレルギーに合致する。 鑑別として、同様の症状を示すがアレルギー（特異的IgE）が証明されない好酸球増多性鼻炎や血管運動性鼻炎が挙がるが、本例は特異的IgEが陽性であり否定的である。季節性の花粉症とは、症状が一年中続く点で区別される。

設問の考え方

アレルギー性鼻炎の治療は、抗原の除去・回避、薬物療法、アレルゲン免疫療法、手術療法に大別される。このうち薬物療法と手術療法は、すでに起こっているアレルギー反応による症状を抑える対症療法である。一方、アレルゲン免疫療法（減感作療法）は原因抗原を少量から投与して体の免疫応答そのものを変化させる治療で、疾患の自然経過を改善し、長期的な寛解や治癒が期待できる唯一の方法である。本例は「根治的な治療」を希望しているため、これに該当するものを選ぶ。

アレルギー性鼻炎の概要

I型（即時型）アレルギーによる鼻粘膜の疾患で、くしゃみ、水様性鼻汁、鼻閉を3主徴とする。抗原に感作された状態で再び抗原を吸入すると、肥満細胞表面のIgEに抗原が結合し、ヒスタミンやロイコトリエンなどの化学伝達物質が放出される。ヒスタミンは主にくしゃみと鼻汁を、ロイコトリエンなどは鼻閉を引き起こす。抗原曝露後すぐに起こる即時相反応に加え、数時間後に好酸球などの浸潤による遅発相反応が起こり、鼻閉が遷延する。

分類と主な抗原

・通年性：ダニ（ヒョウヒダニ）、ハウスダスト、ペット（ネコ・イヌ）の上皮、真菌など。わが国の通年性ではダニが最も重要である。 ・季節性（花粉症）：スギ、ヒノキ（春）、イネ科（初夏）、ブタクサ・ヨモギ（秋）など。

診断

症状に加え、鼻汁好酸球検査（鼻汁中の好酸球増加）でアレルギー性炎症を確認し、皮膚テスト（プリックテスト・皮内テスト）や血清特異的IgE検査で原因抗原を同定する。必要に応じて鼻誘発試験を行う。鼻鏡検査では下鼻甲介粘膜の蒼白・浮腫状腫脹と水様性鼻汁がみられる。

治療

・抗原の除去と回避：ダニでは寝具の掃除・乾燥、こまめな掃除機がけ、湿度の管理、カーペットを避けるなど。 ・薬物療法：第2世代抗ヒスタミン薬、抗ロイコトリエン薬、抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬、鼻噴霧用ステロイド薬、化学伝達物質遊離抑制薬など。重症の季節性アレルギー性鼻炎（スギ花粉症）では抗IgE抗体（オマリズマブ）が用いられることもある。 ・アレルゲン免疫療法（減感作療法）：皮下免疫療法・舌下免疫療法。根治が期待できる唯一の治療。 ・手術療法：鼻閉に対する下鼻甲介粘膜レーザー焼灼術や粘膜下下鼻甲介骨切除術、鼻漏に対する後鼻神経切断術、鼻中隔弯曲症の矯正術など。いずれも対症的である。

舌下免疫療法の要点

抗原エキスを舌の下に保持してから飲み込む方法で、自宅で毎日行える。注射の痛みがなく、全身性副反応は皮下注射法より少ない。口腔内のかゆみや腫れなどの局所反応が比較的多い。重症の気管支喘息がある場合などは慎重な判断を要する。