「家族には言わないで」―希死念慮をもつ独居高齢者に、最初にすべきこと
第112回医師国家試験 D問題 第46問
国試問題にチャレンジ
75歳の女性。抑うつ気分を訴えるのを心配した隣人に付き添われて来院した。約3年前から徐々に物忘れが進行し，2年前にAlzheimer型認知症と診断され，ドネペジルを服用している。5か月前に長男が交通事故で死亡し，その直後から著明な抑うつ傾向を認め，｢生きていても仕方がない｣と頻繁に口にするようになった。夫は10年前に死亡し，現在は一人暮らしである。診察時，｢死んだ長男のことばかり考えているだけなので，治療は受けなくていい。家族にも連絡しないで欲しい｣と述べる。身体診察では異常所見を認めない。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは19点（30点満点）。 対応として適切なのはどれか。
- a.ドネペジルを増量する。
- b.できるだけ安静にするよう指示する。
- c.家族への連絡の承諾を得られるよう説得する。
- d.病状を地域の精神保健福祉センターに連絡する。
- e.付き添ってきた隣人の同意を得て医療保護入院とする。
対話形式の解説
ドクター
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認知症の経過中でも、喪失体験を契機に急に始まった抑うつは、認知症の悪化ではなくうつ病や遷延した悲嘆反応の併発を考えます。高齢、独居、死別、抑うつ、希死念慮をうかがわせる発言、援助拒否が重なる本例は自殺リスクが高く、見守りを担う家族の協力確保が初期対応の要となります。意思表示が可能な患者では、病状を第三者に伝える前に本人の気持ちを受け止め、同意を得るよう説得するのが第一歩で、ドネペジル増量や安静指示は抑うつの改善につながらず、精神保健福祉センターへの通報や隣人の同意による医療保護入院は制度上も不適切です。医療保護入院の同意者は配偶者・親権者・扶養義務者・後見人・保佐人などの「家族等」であることも押さえておきましょう。患者の自己決定と安全確保を両立させる判断は、精神科に限らずあらゆる臨床現場で求められる力です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・75歳女性、独居（夫は10年前に死亡）。 ・約3年前から物忘れが徐々に進み、2年前にAlzheimer型認知症と診断され、ドネペジル（コリンエステラーゼ阻害薬）を内服中である。改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は19点で、20点以下で認知症が疑われる基準からみて軽度〜中等度の認知機能低下に相当する。 ・5か月前に長男を交通事故で亡くしており、その直後から明らかな抑うつ傾向が続いている。 ・「生きていても仕方がない」という発言を繰り返しており、希死念慮（死にたい気持ち）をうかがわせる。 ・本人は治療を拒み、家族への連絡も望んでいない。身体所見に異常はない。
病態の考え方
高齢者で抑うつがみられる場合、認知症（dementia）の進行、うつ病（depression）、せん妄（delirium）の3つを区別する必要がある。本例は認知症の経過が年単位で緩徐に進行している一方、抑うつは長男の死という明確な喪失体験を契機に急に出現し、5か月にわたって持続している。したがって認知症そのものの悪化というより、喪失体験を契機としたうつ病（あるいは遷延した悲嘆反応）が併発していると考えるのが自然である。正式にうつ病と診断するには、不眠、食欲低下、興味・喜びの喪失、意欲低下などの随伴症状もあわせて確認する必要がある。
設問で問われていること
重要なのは、本例が自殺の危険因子を多く抱えている点である。高齢、独居、配偶者との死別、最近の近親者の喪失、うつ状態、希死念慮を示す発言、慢性疾患（認知症）の存在、援助の拒否がそろっており、自殺リスクは高いと評価すべきである。このような患者への初期対応では、本人との信頼関係を保ちながら、見守りや支援を担える人（通常は家族）を確保することが最優先となる。 一方で、本人は判断能力が低下しつつあるとはいえ、意思表示は可能であり、個人情報を第三者へ伝えることには原則として本人の同意が必要である。まずは本人の気持ちを受け止めたうえで、家族に連絡することの必要性を丁寧に説明し、承諾を得られるよう働きかけるのが最も妥当な第一歩となる。入院のような強制的な手段や、本人の同意なしに外部機関へ情報提供するといった対応は、手続き上の要件を満たさないか、優先順位として後になる。
選択肢考察
- ×a. ドネペジルを増量する。
ドネペジルはアセチルコリンを分解する酵素（アセチルコリンエステラーゼ）を阻害し、Alzheimer型認知症の認知機能低下の進行を緩やかにする薬である。抗うつ作用はなく、現在の主な問題である抑うつ気分や希死念慮は改善しない。また、増量すると悪心・嘔吐・食欲低下などの消化器症状や徐脈が出やすくなり、高齢者では不利益の方が大きくなりうる。今回の抑うつは喪失体験を契機に生じており、認知症の悪化を理由とした増量は根拠に乏しい。
- ×b. できるだけ安静にするよう指示する。
身体所見に異常はなく、安静を必要とする身体疾患は存在しない。認知症のある高齢者に安静を強いると、活動量の低下から廃用症候群（筋力低下・身体機能の衰え）や認知機能の悪化を招きやすい。さらに独居で希死念慮のある患者を一人で自宅に閉じこもらせることは、孤立を深めて自殺リスクを高めることにつながる。うつ病の休養の指示は、支援体制が整ったうえで行うべきものであり、本例の対応として不適切である。
- ○c. 家族への連絡の承諾を得られるよう説得する。
本例は高齢・独居・死別・抑うつ・希死念慮を示す発言・援助拒否と、自殺の危険因子が重なっている。安全確保と治療導入のためには、見守りや受診の付き添い、治療方針の相談を担ってくれる家族の協力が欠かせない。一方、本人は意思表示が可能であり、病状を家族に伝えることには原則として本人の同意が求められる。そのため、まず本人の苦しみに共感的に耳を傾け、家族と情報を共有する意義を説明して承諾を得るよう働きかけることが、最初に取るべき適切な対応である。説得しても承諾が得られず、かつ生命の危険が差し迫っている場合には、生命保護のための例外的な情報提供や、行政・地域の支援機関の活用といった次の手段を検討することになる。
- ×d. 病状を地域の精神保健福祉センターに連絡する。
精神保健福祉センターは各都道府県・政令指定都市に設置される機関で、精神保健福祉に関する専門性の高い相談・指導、関係機関への技術支援、精神医療審査会の事務などを担う。個々の外来患者の病状を医療機関が通報する先ではない。また、本人の同意なく病状を外部機関に伝えることは、生命の危機が切迫しているなどの例外的状況を除き、守秘義務の観点から問題がある。独居高齢者の生活支援が必要であれば、本人の同意のもとで地域包括支援センターや保健所・市町村の保健師などと連携する方法もあるが、順序としてはまず本人を説得し、家族との連絡を図ることが先である。
- ×e. 付き添ってきた隣人の同意を得て医療保護入院とする。
医療保護入院は、精神保健指定医の診察により医療と保護のために入院が必要と判断され、かつ本人の同意に基づく任意入院が行われる状態にない精神障害者について、「家族等」（配偶者、親権者、扶養義務者、後見人または保佐人）のいずれかの同意によって行う入院形態である。家族等がいない場合や、家族等の全員が意思表示を行わない場合は、市町村長の同意で代えることができる。隣人は家族等に含まれないため、その同意で医療保護入院とすることはできない。そもそも本例は外来で本人との関係づくりと支援体制の確保を図る段階であり、いきなり非自発的入院を選択する状況でもない。
高齢者の3つのD
認知症（dementia）、うつ病（depression）、せん妄（delirium）は高齢者に頻度が高く、互いに似た症状を示したり合併したりするため、鑑別が重要である。 ・認知症：数か月〜年単位で緩徐に進行する。意識は清明。本人は物忘れを自覚しにくく、取り繕いがみられることがある。 ・うつ病：比較的はっきりした発症時期があり、喪失体験などの誘因を伴うことが多い。本人が能力低下を強く訴え、質問に「わからない」と答えがちである。認知機能低下が前景に立つものを仮性認知症と呼び、うつ病の治療で改善しうる。 ・せん妄：数時間〜数日で急性に発症し、意識障害（注意障害）を基盤として症状が1日のうちで変動する。夜間に悪化しやすい。
自殺の危険因子
過去の自殺企図歴、精神疾患（特にうつ病）、希死念慮の表出、高齢、男性、独居・社会的孤立、配偶者・家族との死別などの喪失体験、慢性・重篤な身体疾患、援助の拒否、アルコール・薬物の乱用などが知られる。高齢者の自殺ではうつ病の関与が大きく、身体疾患や喪失体験が引き金になりやすい。希死念慮を疑わせる発言を聞いたら、具体的な計画や手段の有無を確認し、見守りの体制をつくることが大切である。
精神保健福祉法に基づく主な入院形態
・任意入院：本人の同意による入院。 ・医療保護入院：精神保健指定医1名の診察で入院が必要と判断され、本人の同意が得られない場合に、家族等の同意で行う。家族等がいない、または全員が意思表示をしない場合は市町村長が同意する。 ・措置入院：精神保健指定医2名以上の診察で、精神障害のために自傷他害のおそれがあると一致して判断された場合に、都道府県知事（政令指定都市の市長）の権限で行う。 ・緊急措置入院：急を要する場合に指定医1名の診察で行い、期間は72時間以内。 ・応急入院：急を要し家族等の同意が得られない場合に、指定医の診察により72時間以内に限り行う（応急入院指定病院に限る）。 かつては「保護者」の同意が医療保護入院の要件であったが、2014年施行の法改正で保護者制度は廃止され、現在の「家族等」の同意へと改められた。
精神保健福祉センターと関連機関
精神保健福祉センターは都道府県・政令指定都市に設置され、複雑・困難な事例の相談、保健所や市町村への技術支援、精神医療審査会の事務、自立支援医療や精神障害者保健福祉手帳の判定などを行う。地域住民に身近な相談窓口は保健所や市町村であり、高齢者の生活全般の相談は地域包括支援センターが担う。
POINT
・喪失体験の後に抑うつと「生きていても仕方がない」などの発言があれば、自殺リスクを評価する。高齢・独居・死別・援助拒否は危険因子である。 ・認知症の進行とうつ病の併発を区別する。誘因がはっきりしていて急に始まった抑うつはうつ病を考える。 ・ドネペジルに抗うつ作用はない。 ・意思表示が可能な患者では、病状を第三者に伝える前にまず本人の同意を得るよう努める。家族の協力確保が初期対応の要となる。 ・医療保護入院の同意者は「家族等」（配偶者・親権者・扶養義務者・後見人・保佐人）であり、隣人は含まれない。家族等がいない場合は市町村長が同意する。