残り40cmの小腸を「育てる」―短腸症候群の下痢で腸を休ませてはいけない理由
第112回医師国家試験 D問題 第37問
国試問題にチャレンジ
56歳の男性。小腸切除術後のため入院中である。4日前に突然，腹部全体の疝痛が出現したため救急車で搬入された。上腸間膜動脈閉塞症と診断し緊急で小腸切除術を施行し，残存小腸は40cmであった。術後48時間までは循環動態の安定を目的に乳酸リンゲル液の輸液と昇圧薬の投与とを行った。術後72時間から高カロリー輸液の実施と経鼻胃管からの少量の経腸栄養剤の持続投与とを開始したところ，1日4，5回の下痢を認めた。 この患者への対応として適切でないのはどれか。
- a.1か月間の絶飲食
- b.在宅静脈栄養の導入
- c.サルコペニアの予防
- d.経腸栄養剤成分の変更
- e.経腸栄養剤投与方法の変更
対話形式の解説
ドクター
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上腸間膜動脈閉塞症などで小腸を大量に切除し、残存小腸がきわめて短くなると短腸症候群となり、術後早期には大量の下痢と水・電解質喪失がほぼ必発です。残存小腸の吸収能を高める腸管順応は腸管内の栄養素によって促されるため、下痢があっても長期の絶飲食は避け、粘膜萎縮やバクテリアルトランスロケーションを防ぐ必要があります。成分栄養剤などへの組成変更や、投与速度・濃度・温度の調整で下痢に対処しながら経腸栄養を継続し、必要量を満たせない場合は在宅静脈栄養を導入します。あわせて、異化亢進や臥床による筋肉量低下に対し、栄養とリハビリでサルコペニアを予防することも重要です。回盲弁や回腸末端の有無による合併症の違いも含め、「腸を使いながら育てる」という発想は、腸管不全の管理全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・上腸間膜動脈閉塞症に対して緊急小腸切除術が行われ、残存小腸は40cmである。成人の小腸は全長約6〜7mあり、残存小腸が約150〜200cm以下になると吸収面積の不足から短腸症候群をきたしうる。40cmはきわめて短く、重症の短腸症候群が予想される。 ・術後48時間までは循環の安定化（乳酸リンゲル液、昇圧薬）を優先し、術後72時間から高カロリー輸液（中心静脈栄養）と経鼻胃管からの少量持続経腸栄養を開始した。これは早期経腸栄養の原則に沿った妥当な管理である。 ・経腸栄養開始後に1日4〜5回の下痢：吸収面積の減少、腸管通過時間の短縮、術後早期の胃酸分泌亢進などによる短腸症候群の術後早期（第1期）の下痢と考えられる。
短腸症候群の術後経過
大量小腸切除後の経過は、おおむね次の3期に分けられる。 ・第1期（術直後〜数週間）：腸管麻痺から回復した後、大量の水様下痢が起こり、水・電解質の喪失が問題となる時期。中心静脈栄養で水分・栄養を補いながら、少量の経腸栄養を始める。 ・第2期（数か月〜1年程度）：残存小腸の絨毛が伸び、腸管が拡張して吸収能が改善していく「腸管順応（適応）」の時期。経腸・経口栄養を段階的に増やす。 ・第3期（安定期）：順応が完了した時期。経口・経腸栄養のみで維持できるか、静脈栄養を長期に併用する必要があるかが決まる。
設問の考え方
残存小腸の順応は、腸管内腔に栄養素が入ってくることによって促される。腸を使わない期間が長くなると粘膜は萎縮し、腸管のバリア機能も低下して、細菌が血中に移行するバクテリアルトランスロケーションの危険も増す。したがって、下痢があっても経腸栄養は中止せず、栄養剤の内容や投与方法を工夫して継続するのが原則である。一方で、残存小腸40cmでは経腸・経口栄養だけで必要量を満たすのは難しく、長期的には在宅静脈栄養や、筋肉量の維持を見据えた管理も必要になる。本問は「適切でないもの」を選ぶ問題であり、腸管の順応を妨げる長期の絶飲食が該当する。
選択肢考察
- ○a. 1か月間の絶飲食
適切でない（本問の正解）。下痢を理由に1か月も腸を使わずにいると、残存小腸の粘膜萎縮が進み、腸管順応の機会が失われる。腸管のバリア機能も低下し、バクテリアルトランスロケーションや中心静脈カテーテル関連血流感染のリスクも高まる。短腸症候群の術後早期の下痢はある程度予想されるものであり、静脈栄養で水分・電解質を補いつつ、経腸栄養を少量でも継続して段階的に増やしていくことが重要である。
- ×b. 在宅静脈栄養の導入
適切である。残存小腸が40cmと非常に短く、腸管順応が進んでも経口・経腸栄養だけで必要な水分・栄養を吸収しきれない可能性が高い。そのため長期的には中心静脈栄養を自宅で継続する在宅静脈栄養（HPN）の導入が検討される。カテーテル感染、肝障害（腸管不全関連肝障害）、カテーテル閉塞などの合併症管理と、本人・家族への指導が必要になる。
- ×c. サルコペニアの予防
適切である。サルコペニアは筋肉量の減少と筋力・身体機能の低下を指す。大手術後の侵襲による異化亢進、長期臥床、吸収障害による栄養不良が重なる本例では、筋肉量が急速に失われやすい。十分なエネルギー・たんぱく質の投与と早期離床・リハビリテーションによって予防を図ることは、回復や生活の質（QOL）の維持のために重要である。
- ×d. 経腸栄養剤成分の変更
適切である。下痢に対しては、栄養剤の組成を見直すことが有効な場合がある。例えば、消化をほとんど必要とせず残存小腸の上部で吸収されやすい成分栄養剤（窒素源がアミノ酸で脂肪をほとんど含まない）や消化態栄養剤への変更、脂肪含有量の少ない製剤への変更、浸透圧の低い製剤や水溶性食物繊維を含む製剤の使用などが選択肢となる。
- ×e. 経腸栄養剤投与方法の変更
適切である。投与速度が速すぎる、濃度・浸透圧が高い、温度が低い、といった投与方法の問題も下痢の原因となる。ポンプを用いて投与速度をさらに遅くする、少量から段階的に増量する、適切な温度で投与するなど、病状に合わせて方法を調整することで下痢の軽減が期待できる。製剤の半固形化（増粘）なども工夫の一つである。
短腸症候群（short bowel syndrome）
・定義：小腸の広範な切除などにより吸収面積が不足し、水分・電解質・栄養素の吸収障害をきたした状態。成人では残存小腸がおおむね150〜200cm以下で起こりうる。 ・原因：成人では上腸間膜動脈閉塞症・上腸間膜静脈血栓症などの腸間膜血行障害、Crohn病、絞扼性腸閉塞、外傷など。小児では壊死性腸炎、腸回転異常症に伴う中腸軸捻転、小腸閉鎖症など。 ・重症度を左右する因子：残存小腸の長さ、回盲弁と結腸が残っているか（結腸は水分・電解質を吸収し、回盲弁は通過時間を延長して細菌の逆流を防ぐ）、残存部位が空腸か回腸か（回腸の方が順応能力が高く、ビタミンB12と胆汁酸は回腸末端でのみ吸収される）。
主な合併症
・水・電解質異常（脱水、低Na・低K・低Mg血症）、脂溶性ビタミン・亜鉛などの微量元素欠乏。 ・回腸末端切除によるビタミンB12欠乏（巨赤芽球性貧血）、胆汁酸吸収障害による脂肪便・胆汁酸性下痢。 ・胆石症、シュウ酸カルシウム結石（結腸が残っている場合、脂肪がカルシウムと結合してシュウ酸の吸収が増えるため）。 ・術後早期の胃酸分泌亢進（ガストリン上昇）。 ・長期静脈栄養に伴うカテーテル関連血流感染症、腸管不全関連肝障害。 ・D-乳酸アシドーシス（結腸が残っている例で、腸内細菌による糖の発酵による）。
治療
・術直後は中心静脈栄養で水分・電解質・栄養を管理し、早期から少量の経腸栄養を開始して、腸管順応を促しながら段階的に増やす。 ・下痢対策：栄養剤の組成・投与速度の調整、止痢薬（ロペラミドなど）、胃酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬、H2受容体拮抗薬）。 ・腸管順応を促す薬物としてGLP-2アナログのテデュグルチドが用いられる。 ・経腸栄養で維持できない場合は在宅静脈栄養を導入する。難治例では小腸移植が検討される。
POINT
・残存小腸が非常に短い（本例40cm）大量小腸切除後は短腸症候群となる。 ・術後早期の下痢は想定内であり、経腸栄養は中止せず、成分（成分栄養剤・低脂肪など）や投与方法（速度・濃度）を調整して継続する。 ・長期の絶飲食は腸粘膜萎縮・腸管順応の阻害・バクテリアルトランスロケーションを招くため不適切。 ・経腸栄養で必要量を満たせない場合は在宅静脈栄養を導入し、栄養・リハビリによるサルコペニア予防も行う。