10か月でお坐りができない―「消えるべき反射」より「現れるべき反応」を診る

所見の整理

・10か月の乳児で、お坐り（支えなしの坐位保持）ができない。定型発達では坐位はおおむね生後7か月前後で可能になり、9〜10か月ではほぼ全員が獲得しているため、明らかな粗大運動発達の遅れと考えてよい。 ・4か月健康診査では異常を指摘されていない。4か月時点の主要な評価項目は頸定（首のすわり）であり、少なくともその段階までは大きな遅れが目立たなかったと推測される。 ・本問の情報だけでは、精神発達や言語発達にも遅れがあるのか、筋緊張低下・麻痺などがあるのかは不明であり、原因疾患（脳性麻痺、神経筋疾患、染色体異常、全般的発達遅滞など）は特定できない。

乳児の神経学的評価の考え方

乳児期の神経学的評価では、月齢に応じて「消失しているべき反射」と「出現しているべき反応」の両面を確認する。 ・原始反射：脳幹・脊髄レベルで統合される反射で、新生児期から存在し、大脳皮質など上位中枢の成熟に伴って抑制され、生後数か月で消える。 ・姿勢反応（立ち直り反応、保護伸展反応、平衡反応など）：中脳・大脳皮質レベルの成熟に伴って新たに出現する反応で、坐位・立位・歩行などの運動発達の土台となる。 10か月児では、本来ならほとんどの原始反射はすでに消失しており、代わってLandau反射やパラシュート反射などの姿勢反応が出現しているはずである。したがって、この月齢の運動発達を評価するには「この時期に出現しているべき反応」が見られるかどうかを確認するのが適切であり、選択肢の中ではLandau反射がこれに該当する。 なお、原始反射が10か月でも残存していれば、それ自体は上位中枢の障害（脳性麻痺など）を疑う異常所見となる。しかし、選択肢に挙げられた原始反射はいずれも本来この月齢ではみられないもので、正常発達の到達度を評価する検査としては、出現時期が10か月前後に重なる姿勢反応のほうが目的に合う。

主な原始反射と消失時期の目安

・Moro反射：生後4か月ころ（〜6か月）に消失 ・手掌把握反射：3〜6か月で消失 ・足底把握反射：9〜10か月ころに消失 ・背反射（Galant反射）：2〜4か月で消失 ・非対称性緊張性頸反射（ATNR）：4〜6か月で消失 ・吸啜反射・探索反射：4〜6か月ころまでに消失（随意的な摂食に移行） ・自動歩行（原始歩行）：1〜2か月で消失

主な姿勢反応と出現時期の目安

・Landau反射：3か月ころから始まり6か月前後で完成、1〜2歳ころまでみられる ・パラシュート反射（前方）：生後7〜9か月ころに出現し、生涯持続する。児を腹臥位で持ち上げて急に頭から下へ傾けると、両上肢を前方へ伸ばし手を開いて体を支えようとする ・立ち直り反応：生後数か月から出現し、頸定・寝返り・坐位の獲得を支える ・平衡反応（傾斜反応など）：坐位では6〜8か月ころから出現

粗大運動発達の目安（通過率がおおむね90%となる月齢の目安）

・頸定：4か月 ・寝返り：6〜7か月 ・坐位保持：9〜10か月 ・つかまり立ち：11か月 ・ひとり歩き：1歳3か月

評価の考え方

原始反射の消失遅延（残存）と、姿勢反応の出現遅延（欠如）は、いずれも中枢神経系の成熟の遅れや障害を示す。特に脳性麻痺では、原始反射の残存と姿勢反応の欠如がそろってみられることが多い。運動発達の遅れを評価する際は、筋緊張（低緊張か過緊張か）、深部腱反射、左右差、精神・言語発達の状況もあわせて確認し、必要に応じて頭部MRIや遺伝学的検査、筋疾患の検索へ進む。