薬を「足す」より「やめる」が正解―解熱後も続く子どもの鼻汁と咳

所見の整理

・1歳3か月の女児。1週間前に39℃台の発熱とともに鼻汁・咳嗽が始まり、発熱は2日で治まった。 ・解熱後も鼻汁と湿性咳嗽（痰がからむ咳）が残っているが、夜はよく眠れており、食欲・活気も普段どおりである。 ・バイタルサインは体温37.1℃、脈拍112/分、呼吸数30/分、SpO2 98％で、いずれも1歳児の正常範囲にある。 ・咽頭の発赤・白苔はなく、呼吸音も正常で、喘鳴（ぜーぜー・ひゅーひゅーという呼吸音）や副雑音はない。聴取されるのは鼻閉音のみである。

診断へのプロセス

経過は小児に非常に多いウイルス性の急性上気道炎（いわゆるかぜ症候群）の自然経過として矛盾しない。かぜでは発熱は数日でおさまる一方、鼻汁や咳嗽は1〜2週間ほど続くことが珍しくない。乳幼児は痰をうまく出せず、後鼻漏（鼻汁がのどへ流れ落ちること）も加わるため、湿性の咳が長引きやすい。 治療が必要な病態を見逃していないかを確認する。 ・細菌性の二次感染（肺炎、急性中耳炎、細菌性副鼻腔炎など）: 再発熱、全身状態の悪化、呼吸数増加、SpO2低下、呼吸音の異常がなく、示唆されない。 ・気管支喘息・喘息様気管支炎: 喘鳴や呼気延長、陥没呼吸などの呼吸困難所見がなく、反復する喘鳴の既往もない。 ・百日咳: 発作性の連続した咳込み（スタッカート）や吸気時の笛声（レプリーゼ）、咳込み後の嘔吐などはなく、発熱から始まった経過も典型的ではない。 ・マイコプラズマ感染症: 1歳では頻度が低く、乾性の頑固な咳や持続する発熱もない。 したがって、現時点では特別な治療を追加する必要はなく、自然に軽快していくと考えられる。

設問への考え方

ウイルス感染に抗菌薬は効かず、漫然と内服を続けても下痢などの副作用や薬剤耐性菌を生むだけである。また、乳幼児に対する鎮咳薬の有効性は確立していない。生活に支障がなく全身状態も良好な本児では、内服薬をやめて経過を見守り、保護者には鼻汁の吸引などのホームケアと、再受診すべき症状（再発熱、呼吸が苦しそう、水分がとれない、咳で眠れないなど）を説明するのが適切な対応である。

小児の急性上気道炎（かぜ症候群）

・原因の大部分はウイルス（ライノウイルス、RSウイルス、アデノウイルス、コロナウイルスなど）である。 ・乳幼児は年に数回から10回程度かぜをひくことも珍しくない。 ・発熱は通常2〜3日で解熱し、鼻汁・咳嗽は1〜2週間程度、ときにそれ以上残ることがある。鼻汁が膿性（黄色〜緑色）になることも経過の一部であり、それだけで細菌感染の根拠にはならない。

治療の基本

・対症療法とホームケアが中心である（十分な水分摂取、鼻汁の吸引、加湿など）。 ・抗菌薬はウイルス感染に無効であり、「抗微生物薬適正使用の手引き」でも、かぜに対して抗菌薬を投与しないことが推奨されている。 ・鎮咳薬や抗ヒスタミン薬は乳幼児での有効性のエビデンスが乏しい。コデイン類を含む薬剤は、呼吸抑制のおそれから12歳未満の小児には禁忌とされている。

抗菌薬・追加治療を考えるべき状況

・再発熱や発熱の遷延、全身状態の悪化（哺乳・食事量の低下、活気の低下） ・多呼吸、陥没呼吸、SpO2低下、呼吸音の異常（細菌性肺炎などの合併） ・急性中耳炎、細菌性副鼻腔炎の合併 ・百日咳（発作性の連続した咳、吸気性笛声、咳込み後の嘔吐、乳児では無呼吸）やマイコプラズマ感染症（学童に多い頑固な乾性咳嗽）が疑われる場合はマクロライド系抗菌薬を考慮する。 ・喘鳴を伴い反復する場合は気管支喘息を考え、β2刺激薬吸入や長期管理薬を検討する。

乳児の正常バイタルの目安

1歳前後では、呼吸数はおおむね30〜40/分程度、心拍数は100〜140/分程度が目安であり、本児の値は正常範囲内である。