治ったはずの場所がまた腫れた―上顎癌治療後の頰部腫脹は「まず再発」から考える

所見の整理

・68歳男性。1年半前に右上顎癌に対し上顎部分切除術と放射線治療を受け、いったん腫瘍は消失していた。 ・2週間前から右頰部の腫脹、軽度の疼痛と違和感が出現。 ・副鼻腔炎の既往はない。喫煙指数は20本×48年＝960と重喫煙者である。 ・身長165cm、体重48kgでBMIは約17.6とやせ型である。 ・体温36.8℃と発熱なし。白血球7,800、CRP 0.5mg/dLと炎症反応はごく軽度にとどまる。 ・顔面写真（A）：右頰部が腫れて赤みを帯び、中央に小さな潰瘍（びらん・痂皮）を伴う。 ・MRI（B：水平断、C：冠状断）：左上顎洞は空気で黒く抜けているのに対し、右側は上顎の術後部から頰部の軟部組織、皮下にかけて境界不整な腫瘤性病変が広がっている。

診断へのプロセス

悪性腫瘍治療後の患者で、治療部位に新たな腫脹が出現した場合には、まず局所再発を疑うのが基本である。そのうえで、術後合併症（術後性嚢胞、感染）、放射線治療の晩期障害、偶発的な炎症性疾患などを鑑別する。 本例では、①上顎癌の治療歴があり治療部位と同じ場所に病変が出現している、②発熱がなく炎症反応も乏しく、感染症らしくない、③MRIで上顎から頰部皮膚へ連続する辺縁不整な浸潤性の腫瘤を認める、④皮膚表面に潰瘍を形成している、⑤重喫煙歴があり、やせも認める、という点がそろう。境界が明瞭な嚢胞や、洞内に限局する液体貯留ではなく、周囲組織を破壊しながら皮膚に及ぶ浸潤性病変である点が決め手となり、上顎癌の局所再発と診断する。

上顎癌の概要

上顎洞に発生する悪性腫瘍で、組織型の大部分は扁平上皮癌である。中高年の男性にやや多く、喫煙がリスク因子となる。かつては慢性副鼻腔炎との関連が指摘され頻度も高かったが、副鼻腔炎の減少とともに減少している。

進展方向と症状

上顎洞は周囲を骨壁に囲まれているため、初期には症状が乏しく、骨壁を破壊して周囲に進展してから症状が出ることが多い。 ・内側（鼻腔）：鼻閉、血性・悪臭のある鼻漏、鼻出血。鼻涙管が障害されると流涙。 ・上方（眼窩）：眼球突出、複視、眼球運動障害。 ・下方（口腔）：硬口蓋や歯肉の腫脹、歯痛、歯の動揺。 ・前方・外側：頰部の腫脹、疼痛、頰部のしびれ（眼窩下神経障害）。 ・後方（翼口蓋窩・側頭下窩）：開口障害、頭痛、視力障害、脳神経症状。

診断と治療

診断にはCT（骨破壊の評価）とMRI（軟部組織への浸潤範囲の評価）を組み合わせ、生検で確定する。治療は手術、放射線治療、化学療法（動注化学療法を含む）を組み合わせた集学的治療が行われる。治療後は局所再発の早期発見のため、定期的な診察と画像検査による経過観察が重要である。

治療後の頰部腫脹の鑑別の考え方

・局所再発：炎症所見に乏しく、画像で不整な浸潤性病変、皮膚潰瘍を伴うことがある。 ・感染（蜂窩織炎・丹毒・副鼻腔炎）：発熱、白血球・CRP上昇を伴う。 ・術後性嚢胞：長期間後に発生し、境界明瞭な嚢胞像。 ・放射線障害：皮膚の萎縮・潰瘍、骨壊死など。腫瘤は形成しない。