超早産児の呻吟は1つの病名では終わらない―「早産」と「前期破水」が指す2つの呼吸障害
第111回医師国家試験 I問題 第75問
国試問題にチャレンジ
出生直後の新生児。早産児のためにNICUに入院した。母親は前期破水のため2日前から入院していた。在胎26週，出生体重980gで経腟分娩で出生した。Apgarスコアは4点（1分）。体温37.3℃。心拍数160/分，整。呼吸数50/分。SpO2 90％（保育器内の酸素濃度30％）。大泉門は平坦。呻吟と肋間腔の陥没とを認める。 考えられる疾患はどれか。2つ選べ。
- a.先天性肺炎
- b.呼吸窮迫症候群
- c.胎便吸引症候群
- d.新生児一過性多呼吸
- e.Wilson-Mikity症候群
対話形式の解説
ドクター
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出生直後の新生児の呼吸障害は、呻吟・陥没呼吸・酸素化不良といった症状が共通しやすいため、在胎週数・分娩様式・母体の情報から原因を絞り込みます。超早産児ではサーファクタント欠乏による呼吸窮迫症候群が最も考えやすく、前期破水後の出生では絨毛膜羊膜炎を介した先天性肺炎（B群溶血性レンサ球菌や大腸菌など）も考える必要があります。両者は臨床像や胸部X線像が似ていて併存もあり得るため、感染を否定できなければ培養を採ってから抗菌薬を開始します。胎便吸引症候群は正期産〜過期産で羊水混濁を伴う児、新生児一過性多呼吸は選択的帝王切開で生まれた正期産児に多く、Wilson-Mikity症候群は生後数日〜数週で呼吸障害が出てくる慢性肺疾患です。背景因子と疾患を対応づけて覚えておくことが、NICUでの初期対応の判断に直結します。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・在胎26週、出生体重980g：早産児であり、出生体重1,000g未満の超低出生体重児である。 ・母体は前期破水（陣痛が始まる前に卵膜が破れること）で2日前から入院：破水から出生まで時間が経っており、腟内の細菌が上行して子宮内感染（絨毛膜羊膜炎）を起こし、胎児に感染が及ぶリスクがある。 ・Apgarスコア1分値4点：出生直後の適応が不良（新生児仮死）。 ・呼吸状態：呼吸数50/分で多呼吸（新生児では60/分超）とまではいえないが、保育器内酸素濃度30％でもSpO2 90％と酸素化が不良である。呻吟（呼気時のうなり声）と肋間腔の陥没（陥没呼吸）がみられ、肺が膨らみにくい（肺コンプライアンスの低下した）状態の呼吸障害を示す。 ・大泉門は平坦で、頭蓋内圧亢進を示唆する所見はない。
鑑別の考え方
出生直後から呼吸障害を示す新生児では、在胎週数・分娩様式・母体情報・羊水の性状などの背景から原因疾患を絞り込む。 ・早産（特に在胎32週未満）→肺サーファクタント欠乏による呼吸窮迫症候群（RDS）。 ・前期破水・絨毛膜羊膜炎→子宮内・産道での感染による先天性肺炎（B群溶血性レンサ球菌、大腸菌など）。 ・過期産・羊水混濁→胎便吸引症候群。 ・正期産に近い児・帝王切開→新生児一過性多呼吸。 本症例は「超早産」と「前期破水後の出生」という2つの背景を持ち、呻吟・陥没呼吸・酸素化不良を示すことから、呼吸窮迫症候群と先天性肺炎の両方が考えられる。実際、両者は胸部X線像も似ており臨床的に区別しにくく、併存することもある。
選択肢考察
- ○a. 先天性肺炎
先天性肺炎は、胎内で感染した羊水を吸い込んだり、産道通過時に病原体に曝露したりして発症する肺炎である。前期破水、とくに破水から長時間経過した例では絨毛膜羊膜炎を介した上行性感染の危険が高く、B群溶血性レンサ球菌（GBS）や大腸菌が主な原因菌となる。出生直後から呻吟・陥没呼吸・酸素化不良などの呼吸障害を示し、RDSとの区別が難しい。本症例は前期破水後2日を経て出生しており、十分に考えられる。
- ○b. 呼吸窮迫症候群
呼吸窮迫症候群（RDS：respiratory distress syndrome）は、肺サーファクタント（肺胞の表面張力を下げて虚脱を防ぐ物質）が不足することで肺胞が広がりにくくなり、出生直後から呼吸障害をきたす疾患である。Ⅱ型肺胞上皮細胞のサーファクタント産生は在胎34週頃に十分となるため、早産児ほど発症しやすい。呻吟（声門を狭めて呼気終末の肺胞虚脱を防ごうとする反応）、陥没呼吸、多呼吸、チアノーゼが典型的である。在胎26週・980gの本児は最も高リスクの群に属する。
- ×c. 胎便吸引症候群
胎便吸引症候群は、胎児低酸素などを契機に子宮内で排泄された胎便を含む羊水を吸引して起こる呼吸障害である。腸管の成熟が必要なため正期産児や過期産児に多く、早産児ではまれである。本症例は在胎26週であり、羊水混濁の記載もないため考えにくい。
- ×d. 新生児一過性多呼吸
新生児一過性多呼吸（TTN：transient tachypnea of the newborn）は、出生後に肺水（胎児期に肺胞を満たしていた液）の吸収が遅れて起こる、多呼吸を主徴とする一過性の呼吸障害である。陣痛を経ない選択的帝王切開で生まれた正期産児・後期早産児に多く、通常は数日以内に軽快する。本症例は呼吸数50/分で多呼吸（60/分超）を認めず、超早産児という背景もTTNに合わない。
- ×e. Wilson-Mikity症候群
Wilson-Mikity症候群は新生児慢性肺疾患（CLD）の一型で、RDSが先行せず、子宮内感染（絨毛膜羊膜炎、臍帯血IgM高値など）を背景に、胸部X線で泡沫状・嚢胞状陰影を示すものである。早産児に多いが、出生直後は呼吸障害が軽いことが多く、生後数日〜数週を経て呼吸障害が出現・増悪する。CLDは生後28日を超えて酸素投与を要する状態として診断されるため、出生直後の時点で考える疾患ではない。
新生児の主な呼吸障害の比較
・呼吸窮迫症候群（RDS）：早産児。サーファクタント欠乏。胸部X線で網状顆粒状陰影、気管支透亮像（air bronchogram）、重症では肺野全体が白くなる（すりガラス〜white out）。羊水や胃液を用いたマイクロバブルテスト（stable microbubble test）で肺成熟を評価できる。治療は人工肺サーファクタントの気管内投与と呼吸管理。予防として出生前の母体ステロイド投与が有効。 ・先天性肺炎：前期破水、絨毛膜羊膜炎、母体GBS保菌が危険因子。RDSと臨床像・X線像が似るため、感染が否定できなければ培養採取後に抗菌薬を開始する。 ・胎便吸引症候群：正期産〜過期産、羊水混濁。X線で斑状・索状陰影と過膨張、気胸の合併、新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）を起こしうる。 ・新生児一過性多呼吸：正期産・後期早産、選択的帝王切開。X線で肺門部の血管影増強、葉間胸水。数日で自然軽快。 ・新生児慢性肺疾患（CLD）：先天奇形を除く肺の異常により、生後28日を超えて酸素投与を必要とする状態。RDS後の気管支肺異形成症や、子宮内感染を背景とするWilson-Mikity症候群などを含む。
新生児の呼吸窮迫症状
多呼吸（60/分超）、呻吟、陥没呼吸、鼻翼呼吸、チアノーゼ。Silverman retraction scoreで重症度を評価する。
POINT
・早産児の出生直後の呼吸障害 → まず呼吸窮迫症候群（サーファクタント欠乏）。 ・前期破水・絨毛膜羊膜炎 → 先天性肺炎（GBS・大腸菌）。RDSと区別しにくい。 ・胎便吸引症候群は正期産〜過期産、羊水混濁。 ・新生児一過性多呼吸は正期産の帝王切開児に多く、多呼吸（60/分超）が主徴。 ・Wilson-Mikity症候群はCLDの一型で、出生直後ではなく数日〜数週後に発症。