咳込んだ瞬間に走った胸痛―打診の「鼓音」が教える左肺虚脱

所見の整理

・患者背景: 26歳男性。身長172cm、体重52kgでBMI（体格指数）は約17.6と、やせ型の高身長の若年男性である。喫煙は15本/日を5年間（ブリンクマン指数75）。 ・発症様式: 咳込んだ際に突然左胸痛が出現し、改善せず呼吸困難が加わった。突然発症の片側胸痛と呼吸困難は、気胸を真っ先に考えるべき組み合わせである。 ・既往歴: 16歳で右側、18歳で左側に「同様の症状」を起こしている。若年で左右に繰り返しているエピソードとして、自然気胸の再発歴と読むのが自然である。 ・身体所見: 呼吸時の胸郭運動に左右差があり、左側で呼吸音が減弱、副雑音はない。左胸部の打診は鼓音（太鼓のように響く音で、胸腔内の空気貯留を示す）である。頸静脈怒張はなく、血圧・脈拍も保たれている。 ・検査所見: 体温36.9℃、CRP 0.3mg/dLと炎症反応の明らかな上昇はない。動脈血ガスではPaO2 62Torrと低酸素血症を認めるが、PaCO2 39Torrは正常である。A-aDO2（肺胞気-動脈血酸素分圧較差）を概算すると150－39/0.8－62≒39Torrと開大しており（若年者の基準はおおむね10Torr前後以下）、虚脱した肺を流れる血液が酸素化されない換気血流比不均等・シャント様の変化が示唆される。皮膚・口腔内の乾燥は軽度の脱水を示すにすぎず、診断には直結しない。

診断へのプロセス

「患側の呼吸音減弱」は気胸でも胸水でも無気肺でも起こるが、打診所見がこれらを分ける。空気がたまれば鼓音、液体や含気のない肺があれば濁音となる。本例は鼓音であるため、胸腔内に空気が貯留した状態、すなわち左気胸と判断できる。やせ型の若年男性・喫煙者・再発歴という背景は、肺尖部のブラ（気腫性嚢胞）やブレブの破裂による原発性（特発性）自然気胸に典型的である。血圧低下、頸静脈怒張、著しい頻脈がないので、現時点では緊張性気胸を示唆する所見はない。

設問の考え方

立位の胸部エックス線写真で気胸がどう写るかを問う問題である。胸腔内に入った空気により肺は肺門側へしぼみ（虚脱）、虚脱した肺の外縁には臓側胸膜の線（visceral pleural line）が見え、その外側は肺血管影のない透過性の高い領域となる。立位では空気は上方に集まるため、肺尖部から側胸部にかけて所見がとらえやすい。したがって「左肺虚脱」が想定される所見である。

自然気胸の概要

・原発性（特発性）自然気胸: 明らかな肺疾患のない人に起こる。10〜20歳代のやせ型・高身長の男性に多く、肺尖部のブラ・ブレブの破裂が原因となる。喫煙は発症リスクを高める。 ・続発性自然気胸: 慢性閉塞性肺疾患（COPD）、間質性肺炎、肺癌、リンパ脈管筋腫症（LAM）、月経随伴性気胸（胸腔子宮内膜症）など基礎疾患に伴う。高齢の喫煙者ではCOPDに伴うものが多く、呼吸予備能が低いため重症化しやすい。

身体所見の鑑別

・気胸: 患側の呼吸音減弱、打診で鼓音、声音振盪の減弱。 ・胸水: 患側の呼吸音減弱、打診で濁音、声音振盪の減弱。 ・肺炎（浸潤影）: 断続性ラ音、打診で濁音、声音振盪の増強。

胸部エックス線写真での気胸の所見

・臓側胸膜線の出現と、その外側の肺血管影の消失・透過性亢進。 ・立位では肺尖部・側胸部に空気が集まる。仰臥位では空気が前方・下方に集まり、肋骨横隔膜角が深く鋭く見える（deep sulcus sign）ため見逃しに注意する。 ・緊張性気胸では縦隔の健側偏位、患側横隔膜の低位・平坦化、肋間の開大がみられる。ただし緊張性気胸は臨床診断で処置を急ぐべき病態であり、撮影を待たずに脱気を行う。

虚脱度の分類（日本で用いられる3段階）

・軽度: 肺尖が鎖骨より上にある。 ・中等度: 軽度と高度の中間。 ・高度: 全虚脱またはそれに近い状態。 軽度では安静・経過観察も選択肢となり、中等度以上では胸腔ドレナージ（または穿刺脱気）を検討する。