抗菌薬のあとの下痢は「病棟の問題」―C. difficile感染症で誰に声をかけるか
第111回医師国家試験 H問題 第36問(連問)
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み,35と36の問いに答えよ。 81歳の男性。前立腺炎で入院中に下痢を訴えている。 現病歴:10日前から,急性細菌性前立腺炎の診断でニューキノロン系抗菌薬の投与を受けている。治療開始後に症状は軽快したが,2日前から頻回の水様下痢と発熱が出現した。 既往歴:77歳時に肺癌のため肺切除術。81歳で再発し脊椎骨転移。 生活歴:喫煙歴と飲酒歴はない。普段は介助を要するが歩行可能であった。 家族歴:特記すべきことはない。 現症:意識は清明。身長150cm,体重42kg。体温37.8℃。脈拍104/分,整。血圧114/64 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取する。直腸指診で前立腺の腫大と圧痛とを認めず,褐色泥状便を認める。神経学的所見に異常を認めない。 検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-),ケトン体1+,潜血(-),沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球360万,Hb 10.0g/dL,Ht 34%,白血球21,000,血小板18万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL,アルブミン3.3g/dL,総ビリルビン0.6mg/dL,AST 17U/L,ALT 7U/L,LD 180U/L(基準176~353),ALP 243U/L(基準115~359),γ-GTP 48U/L(基準8~50),アミラーゼ146U/L(基準37~160),CK 30U/L(基準30~140),尿素窒素24mg/dL,クレアチニン2.8mg/dL,血糖99mg/dL,Na 138mEq/L,K 4.0mEq/L,Cl 108mEq/L。CRP 4.8mg/dL。
この患者の状況について相談する組織として適切なのはどれか。
- a.保健所
- b.倫理審査委員会
- c.医療安全支援センター
- d.院内感染対策チーム〈ICT〉
- e.栄養サポートチーム〈NST〉
対話形式の解説
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクターまとめ
入院中に抗菌薬投与を受けている患者に水様下痢と発熱が出現した場合は、Clostridioides difficile感染症を疑います。C. difficileは芽胞を形成してアルコール消毒に抵抗性を示し、環境や医療者の手を介して接触感染で広がる代表的な院内感染であるため、個別の治療と同時に院内感染対策チーム(ICT)へ報告・相談し、個室隔離、接触予防策、石けんと流水による手洗い、次亜塩素酸ナトリウムでの環境消毒を進めます。保健所への報告は同一菌種の院内感染が多数(目安10名以上)または因果関係の否定できない死亡例が出た場合であり、倫理審査委員会は研究の審査、医療安全支援センターは住民の苦情相談窓口、NSTは栄養管理を担う組織です。院内外の組織の役割を正しく区別し、抗菌薬適正使用を担うASTとあわせて理解しておくことは、チーム医療の中で感染拡大を防ぐ実践力に直結します。
解答・解説
正解はdです
所見の整理と診断
81歳男性が、急性細菌性前立腺炎に対してニューキノロン系抗菌薬を10日間投与されている入院中に、抗菌薬開始8日後から頻回の水様下痢と発熱(37.8℃)を生じた。白血球21,000/μL、CRP 4.8 mg/dLと炎症反応が上昇している一方、前立腺炎の所見は消失している。抗菌薬による腸内細菌叢の破綻を背景に発症した、クロストリディオイデス・ディフィシル〈Clostridioides difficile〉(旧称 Clostridium difficile)感染症(CDI)、すなわち偽膜性腸炎が最も考えられる。
設問の考え方
CDIは入院患者に起こる感染性下痢症の代表であり、医療関連感染(院内感染)として重要である。C. difficileは芽胞を形成し、患者の便を介して手指・ベッド柵・トイレ・医療器具などの環境を汚染し、医療従事者の手を介して他の入院患者へ接触感染で広がる。芽胞はアルコール消毒に抵抗性であるため、通常の手指衛生だけでは伝播を防ぎきれない。 したがって、本患者の担当医は個々の治療(原因抗菌薬の中止、補液、経口バンコマイシンなど)を行うと同時に、病院内の感染対策を担う専門チームに速やかに報告・相談し、個室隔離、接触予防策、石けんと流水による手洗い、次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒、同一病棟での他の発症者の把握などの組織的な対策を開始する必要がある。この役割を担うのが院内感染対策チーム〈ICT〉である。各選択肢の組織がそれぞれ何を扱うかを整理しておくと判断しやすい。
選択肢考察
- ×a. 保健所
CDIは感染症法に基づく届出対象疾患ではなく、食中毒(食品衛生法による届出対象)も考えにくいため、1例の発症の段階で保健所に相談・届出する必要はない。ただし国の通知では、同一医療機関内で同一菌種による院内感染の発症例が多数(目安として10名以上)となった場合や、院内感染との因果関係が否定できない死亡者が出た場合には、保健所に速やかに報告することとされている。現時点ではまず院内での対応が先である。
- ×b. 倫理審査委員会
倫理審査委員会は、人を対象とする医学研究や臨床試験などの計画が科学的・倫理的に妥当か、被験者の人権と安全が守られているかを審査する委員会である。日常診療で生じた院内感染への対応を相談する場ではない。
- ×c. 医療安全支援センター
医療安全支援センターは医療法に基づき都道府県・保健所設置市・特別区に設置される行政の窓口で、患者・家族からの医療に関する苦情や相談に中立的な立場で対応し、医療機関や住民に医療安全に関する情報提供・助言を行う。医療機関の医師が個々の患者の院内感染対策を相談する組織ではない。
- ○d. 院内感染対策チーム〈ICT〉
ICT(infection control team)は、感染制御医(ICD)、感染管理認定看護師(ICN)、薬剤師、臨床検査技師などで構成され、院内感染の監視(サーベイランス)、発生時の対策指導、職員教育などを担う院内の多職種チームである。本例のように入院中にC. difficile感染症が疑われた場合、直ちにICTへ報告し、隔離・接触予防策・環境消毒の指導を受け、同じ病棟の患者の中に発症者や保菌者がいないかを確認してアウトブレイク(集団発生)を防ぐ。抗菌薬の適正使用の観点からも、抗菌薬適正使用支援チーム(AST)とあわせて相談する意義がある。
- ×e. 栄養サポートチーム〈NST〉
NST(nutrition support team)は、医師、看護師、管理栄養士、薬剤師などが連携して入院患者の栄養状態を評価し、適切な栄養療法を提案する多職種チームである。本患者は低体重で栄養面の配慮も将来的には必要となりうるが、この状況で最優先に相談すべきは院内への感染拡大を防ぐための対策であり、NSTの役割ではない。
院内の主な多職種チームと役割
・ICT(院内感染対策チーム):院内感染のサーベイランス、発生時の対応・指導、職員教育、感染対策マニュアルの整備。 ・AST(抗菌薬適正使用支援チーム):抗菌薬の選択・用量・投与期間の適正化を支援し、耐性菌やCDIの発生を減らす。 ・NST(栄養サポートチーム):栄養評価と栄養療法の提案。 ・緩和ケアチーム、褥瘡対策チーム、呼吸サポートチーム(RST)なども同様の多職種チームである。
院内外の関連組織
・保健所:感染症法・食品衛生法に基づく届出の受理、地域の感染症対策。院内感染では、同一菌種による発症が多数(目安10名以上)の場合や因果関係の否定できない死亡例が出た場合に報告する。 ・倫理審査委員会:人を対象とする研究・臨床試験の計画を審査する。 ・医療安全支援センター:都道府県などに設置され、患者・住民からの苦情・相談に対応する行政の窓口。 ・医療事故調査・支援センター:医療に起因する予期せぬ死亡(医療事故)の調査を支援する機関で、医療安全支援センターとは別組織である。
C. difficile感染症の院内感染対策
・個室隔離(困難なら同じ感染症の患者どうしの集団隔離)。 ・手袋・ガウンを用いた接触予防策。 ・芽胞はアルコールに抵抗性のため、石けんと流水による手洗いを行う。 ・次亜塩素酸ナトリウムによる環境(トイレ、ベッド柵、ドアノブなど)の消毒。 ・聴診器・体温計など医療器具は患者専用とする。 ・下痢が消失した後も一定期間は予防策を継続することが推奨される。
POINT
・入院中の抗菌薬使用後の下痢・発熱 → C. difficile感染症を疑い、個別治療と同時にICTへ報告・相談する。 ・C. difficileの芽胞はアルコール無効 → 石けんと流水の手洗い、次亜塩素酸ナトリウムで環境消毒、接触予防策と個室隔離。 ・保健所への報告は、同一菌種の院内感染が多数(目安10名以上)または因果関係の否定できない死亡例が出た場合。 ・倫理審査委員会=研究の審査、医療安全支援センター=患者・住民の苦情相談窓口、NST=栄養管理。
