息を吸うと痛む胸―発熱が先行した胸痛は「胸膜」を疑え

所見の整理

・73歳の男性。3日前から咳、倦怠感、発熱、胸痛が先行し、今朝から胸痛が悪化して呼吸困難が加わった（数日の経過で進行する亜急性の発症）。 ・胸痛は左側胸部から背部にあり、咳や深呼吸で増悪する。呼吸運動に伴って強くなる痛みは胸膜性胸痛と呼ばれ、壁側胸膜（痛覚神経が分布する）の炎症を示唆する。 ・体温38.5℃の発熱、脈拍108/分の頻脈、呼吸数24/分の頻呼吸、SpO2 92%（room air）の低酸素血症を認める。 ・左下肺野で呼吸音減弱と打診上の濁音を認める。呼吸音減弱は空気または液体が肺と胸壁の間に介在すると生じるが、打診で濁音となるのは液体（または含気のない組織）の存在を意味する。 ・心音異常なし、下肢浮腫なし、心電図異常なし。 ・胸部エックス線写真（立位）では、左下肺野から中肺野にかけて広範な均一の透過性低下があり、左横隔膜と左第4弓（左心縁）の輪郭が追えない（シルエットサイン陽性）。陰影の上縁は外側（側胸壁側）で高く内側へ向かって低くなる弧状の境界（meniscus sign、いわゆる Ellis-Damoiseau 線）を示し、左肋骨横隔膜角は消失している。多量の左胸水貯留の所見である。気胸を示す胸膜線や肺紋理の消失はない。

診断へのプロセス

発熱と咳が先行し、その後に胸膜性胸痛と呼吸困難が出現した経過、左下肺の呼吸音減弱と濁音、画像上の多量の左胸水を総合すると、感染（肺炎など）に伴う胸膜の炎症、すなわち胸膜炎（肺炎随伴性胸水の可能性が高い）と考えるのが最も自然である。 胸痛と呼吸困難を呈する緊急疾患として、気胸、肺塞栓症、急性冠症候群、急性大動脈解離を鑑別する必要があるが、打診濁音と胸水所見は気胸に合わず、発熱・咳が先行する数日の経過は肺塞栓症や大動脈解離の典型像（突然発症）と異なり、心電図正常は急性心筋梗塞を否定的にする。 設問は最も考えられる疾患を問うており、胸膜炎が正解となる。実臨床では次に胸腔穿刺を行い、胸水の性状（滲出性か漏出性か、pH、糖、細胞数、培養など）から原因と膿胸の有無を評価する。

胸膜炎とは

胸膜（肺表面を覆う臓側胸膜と胸壁内面を覆う壁側胸膜）の炎症である。炎症初期には胸水がほとんどなく、胸膜同士が擦れて聴診で胸膜摩擦音が聴取されることがある（乾性胸膜炎）。胸水が貯留すると（湿性胸膜炎）、胸膜同士が離れるため胸痛はむしろ軽くなることがあり、代わって呼吸困難が目立つようになる。

主な原因

・感染性：細菌性肺炎に伴う胸膜炎（肺炎随伴性胸水、膿胸）、結核性胸膜炎 ・悪性：癌性胸膜炎（肺癌、乳癌の転移など）、悪性胸膜中皮腫 ・膠原病：全身性エリテマトーデス、関節リウマチ ・その他：肺塞栓症（肺梗塞）、膵炎など

胸水の身体所見と画像所見

・聴診：呼吸音減弱、声音振盪（触覚振盪）の減弱 ・打診：濁音（胸水の上縁で濁音界が外側で高くなる） ・胸部エックス線（立位）：肋骨横隔膜角の鈍化（立位正面像では一般に200〜300mL程度以上の貯留で現れる）、外側が高い弧状の上縁（meniscus sign）、シルエットサイン。多量になると縦隔が健側へ偏位する。 ・側臥位撮影、超音波検査、CTはより少量の胸水の検出や穿刺部位の決定に有用である。

胸水検査（胸腔穿刺）

Light の基準（胸水/血清総蛋白比＞0.5、胸水/血清LD比＞0.6、胸水LDが血清LD基準値上限の2/3を超える、のいずれかを満たせば滲出性）で滲出性か漏出性かを区別する。胸膜炎による胸水は滲出性である。 肺炎随伴性胸水では、肉眼的に膿性、グラム染色・培養陽性、pH＜7.2、糖低値などがあれば複雑性肺炎随伴性胸水・膿胸と考え、抗菌薬に加えて胸腔ドレナージが必要となる。結核性胸膜炎ではADA（アデノシンデアミナーゼ）高値とリンパ球優位が手がかりとなる。

胸痛を来す緊急疾患の鑑別の手がかり

・気胸：突然発症、患側の鼓音・呼吸音減弱、胸膜線 ・肺塞栓症：突然の呼吸困難、深部静脈血栓症の背景、Dダイマー上昇、造影CTで血栓 ・急性冠症候群：圧迫感、心電図変化、心筋トロポニン上昇 ・急性大動脈解離：引き裂かれる痛み、移動する痛み、血圧左右差、縦隔拡大 ・胸膜炎：発熱などの先行、呼吸で増悪する痛み、濁音、胸水