3度目の気胸―手術を決めるのは「今の重さ」ではなく「これまでの歴史」

症例の整理と診断

26歳のやせ型男性（身長172cm、体重52kg、BMI約17.6）で、喫煙歴は15本/日を5年間ある。咳込んだ際に突然左胸痛が出現し、呼吸困難を伴った。左側の呼吸音減弱、左胸部打診で鼓音、胸郭運動の左右差があり、SpO2 94%、PaO2 62Torrと軽度の低酸素血症を認める。発熱や炎症反応上昇はない。以上から左自然気胸と診断でき、胸部エックス線写真では左肺の虚脱が確認されたと考えられる。やせ型の若年男性・喫煙者という背景は、肺尖部のブラ・ブレブ（胸膜直下の気腫性嚢胞）の破裂による原発性（特発性）自然気胸に典型的である。

既往歴の意味

16歳で右側、18歳で左側に同様の症状で通院している。今回の左側の気胸は同側の再発であり、さらに対側（右側）にも気胸の既往がある。つまり本例は「反復する気胸」の患者である。

設問の考え方

初期対応（胸腔ドレナージなど）で肺を再膨張させることはできるが、原因となっているブラ・ブレブは残るため、再発の可能性は消えない。原発性自然気胸は初回発症後の再発率がおよそ3割前後とされ、再発を一度起こすとその後さらに再発しやすくなる。このため、再発例は胸腔鏡下手術（VATS: video-assisted thoracoscopic surgery）によるブラ切除などの外科治療の代表的な適応とされる。設問は「手術を勧める根拠」を問うており、5つの選択肢のうち手術適応に直結するのは、再発を示す既往歴である。年齢・性別・喫煙歴は発症しやすさ（リスク因子）に関わる情報であり、SpO2は現在の重症度の指標にすぎず、いずれも手術を選ぶ根拠にはならない。

自然気胸の治療の流れ

・軽度（肺尖が鎖骨より上にとどまる）: 安静・経過観察。 ・中等度以上: 胸腔穿刺による脱気、または胸腔ドレナージで肺を再膨張させる。 ・緊張性気胸: 胸腔内圧の上昇で静脈還流が障害され、ショックに陥る。画像を待たずに緊急脱気を行う。

手術（外科治療）の主な適応

・再発例（同側の再発、対側の既往を含む反復例） ・ドレナージ後も空気漏れ（エアリーク）が数日以上持続する例 ・両側同時発症の気胸 ・血気胸（ブラ周囲の癒着索や血管の断裂による出血を伴うもの） ・画像で明らかな大きなブラを認める例 ・社会的適応: 航空機パイロット、ダイバーなど、再発が生命や職業上の重大な問題となる職業の人、離島在住など医療機関から遠い人

術式

胸腔鏡下手術（VATS）でブラ・ブレブを切除する方法が標準である。再発を減らすため、切除部位を吸収性の被覆材で補強したり、胸膜癒着を加えたりすることがある。手術が困難な例では、自己血やタルクなどを用いた胸膜癒着術や気管支充填術が選択されることもある。

生活指導

禁煙は再発予防の基本である。治療後しばらくは、航空機への搭乗やスキューバダイビングなど気圧の大きく変化する活動を避けるよう指導する。