聴診器と指先で数が合わない―脈拍欠損が教える心房細動のリズム

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  心房細動

   正しい。心房細動（atrial fibrillation：AF）では心房が350〜600回/分程度で無秩序に興奮し、その一部が不規則に房室結節を通過して心室に伝わる。そのためRR間隔がまったく不規則になる（絶対性不整脈）。直前のRR間隔が短い拍動では心室の充満が不十分となり、1回拍出量が小さく末梢で脈として触れない。さらに心房の有効な収縮（いわゆる心房キック）が失われ、心室充満が低下することも拍出量の減少に拍車をかける。その結果、聴診や心電図で数えた心拍数より、橈骨動脈で数えた脈拍数が少なくなる脈拍欠損が生じる。特に心室応答が速い頻脈性心房細動で顕著である。

2. ×b.  心房頻拍

   誤り。心房頻拍（atrial tachycardia：AT）は心房内の異所性興奮巣やリエントリーにより心房が規則的に速く興奮する上室性頻拍の一つで、心電図ではQRS波に先行する洞調律とは形の異なるP波がみられる。心房レートが速いと房室結節で2：1などの房室ブロックを伴うことがあるが、伝導比が一定なら心室のリズムは規則的であり、各拍動の拍出量は保たれる。したがって心拍数と脈拍数は通常一致する。

3. ×c.  Ⅰ度房室ブロック

   誤り。Ⅰ度房室ブロックは房室伝導に時間がかかるだけで、PQ（PR）時間が0.20秒を超えて延長するが、すべてのP波の後にQRS波が続く。心室のリズムは洞調律のまま規則的であり、各拍動の拍出も保たれるため、心拍数と脈拍数は一致する。通常は無症状で治療も不要なことが多い。

4. ×d.  完全房室ブロック

   誤り。完全房室ブロック（Ⅲ度房室ブロック）では心房から心室への伝導が完全に途絶し、P波とQRS波がそれぞれ独立したリズムで出現する（房室解離）。心室は房室接合部やPurkinje線維などの下位中枢の補充調律で規則的に拍動する。心拍数は30〜50回/分程度の徐脈となるが、拡張期はむしろ長く心室は十分に充満するため、各拍動の1回拍出量は保たれ（むしろ増大し）、心拍数と脈拍数は一致する。徐脈による心拍出量低下でAdams-Stokes発作を起こしうる点が臨床上重要である。

5. ×e.  4：1伝導の心房粗動

   誤り。心房粗動（atrial flutter：AFL）は主に右房内の三尖弁輪を旋回するマクロリエントリーにより、心房が約300回/分（おおよそ240〜440回/分）で規則的に興奮する不整脈で、心電図では鋸歯状の粗動波（F波）がみられる。4：1伝導であれば心房興奮4回に1回が心室に伝わるため、心室レートは約75回/分で規則的となり、各拍動の拍出量も保たれるので心拍数と脈拍数は一致する。ただし伝導比が2：1と4：1の間で変動するなど不規則な伝導（変動伝導）を示す場合には、脈が不整となり脈拍欠損が生じうる。