吐血でショック、まず何を入れる？―組成表から見抜く「血管にとどまる輸液」

所見の整理

・大量吐血：上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの大出血が考えられる。 ・意識レベルJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-2：開眼しているが見当識障害がある状態で、脳灌流の低下が示唆される。 ・心拍数120/分の頻脈、血圧80/50mmHgの低血圧、脈圧30mmHgと狭小化：出血で減った循環血液量を、交感神経緊張による頻脈と末梢血管収縮で代償しようとしている所見である。 ・呼吸数22/分：組織低灌流による代謝性アシドーシスなどを反映した頻呼吸と考えられる。 ・SpO2 100%：酸素投与下で酸素化は保たれている。

診断

以上から、大量の消化管出血による出血性ショック（循環血液量減少性ショック）と判断できる。ショックインデックス（shock index：SI＝心拍数÷収縮期血圧）は120÷80＝1.5であり、成人では出血量はおよそ1.5L前後（循環血液量の約30％）と推定される中等度〜重度のショックである。

設問の考え方

ショックに対する初期対応では、気道・呼吸の確保と酸素投与に続き、太い静脈路を2本以上確保し、急速に輸液を行って循環血液量を回復させる。このとき失われているのは血管内の血液、すなわち細胞外液である。血管内に効率よくとどまり循環血液量を増やせるのは、Na濃度が血漿に近い等張電解質輸液（細胞外液補充液）である。 選択肢の組成表を見ると、Na 130mEq/L、K 4mEq/L、Cl 109mEq/L、ブドウ糖0％の a は乳酸リンゲル液の組成に一致する。b〜dはNa濃度が低い低張電解質輸液（いわゆる1号液、3号液、4号液）、eは5％ブドウ糖液である。よって初期輸液として選択すべきは a である。 なお、輸液はあくまで輸血の準備ができるまでの「つなぎ」であり、出血量が多い場合には早期に赤血球液や新鮮凍結血漿の輸血を行い、内視鏡などによる止血を急ぐ。

輸液製剤の分類

1．等張電解質輸液（細胞外液補充液） ・生理食塩水：0.9％NaCl、Na・Clともに154mEq/L。Clが多く、大量投与で高Cl性代謝性アシドーシスをきたしうる。 ・リンゲル液：生理食塩水にK・Caを加えたもの。 ・乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液、重炭酸リンゲル液：リンゲル液のClの一部を緩衝剤（乳酸・酢酸・重炭酸）に置き換えたもの。乳酸・酢酸は体内で代謝されて重炭酸イオンとなり、アシドーシスの補正に働く。乳酸は主に肝臓で代謝されるため、肝障害時は酢酸リンゲル液が選ばれることがある。 2．低張電解質輸液（1〜4号液） 生理食塩水と5％ブドウ糖液を混ぜた組成と考えると理解しやすい。生理食塩水の割合が多いほどNa補給効果が、ブドウ糖液の割合が多いほど水分補給効果が大きい。 ・1号液（開始液）：K非含有。 ・2号液（脱水補給液）：1号液にKなどを加えたもの。 ・3号液（維持液）：1日の維持量を補う。K含有。 ・4号液（術後回復液）：K非含有、電解質濃度が最も低い。 3．5％ブドウ糖液：自由水の補給。 4．膠質液：アルブミン製剤や人工膠質液（ヒドロキシエチルデンプン〈HES〉製剤、デキストラン製剤）は膠質浸透圧により血管内にとどまりやすく、血漿増量効果が大きい。

投与した輸液の分布（1L投与時の目安）

・細胞外液補充液：細胞外液に分布し、血管内に約250mL（1/4）が残る。 ・5％ブドウ糖液：全体液に分布し、血管内に残るのは約80mL（1/12）。

出血性ショックの初期対応

・酸素投与、太い末梢静脈路を2本以上確保し、加温した細胞外液補充液を急速投与する（成人で1L程度を目安）。 ・初期輸液に反応しない、または一時的にしか反応しない場合は大量出血を考え、赤血球液・新鮮凍結血漿・血小板濃厚液の輸血と、根本的な止血を急ぐ。過剰な晶質液輸液は希釈性凝固障害や低体温、アシドーシスを助長するので避ける。 ・上部消化管出血では、循環が安定し次第、緊急上部消化管内視鏡で出血源を同定し止血する。プロトンポンプ阻害薬の投与も行う。

ショックインデックス（SI）

心拍数÷収縮期血圧。正常は約0.5〜0.7。成人ではSI 1.0で約1L、1.5で約1.5L、2.0で約2Lの出血が推定される。