痛くない陰茎潰瘍に迷わずペニシリン―梅毒治療の「不動の第一選択」

所見の整理と診断

本例は、不特定多数との性交渉歴と淋菌性尿道炎の既往があり、STI（性感染症）の高リスク者である。約1週間前から陰茎に痛みのない潰瘍があり、単発で無痛性という特徴から第1期梅毒の硬性下疳と考えられる。性器ヘルペスや軟性下疳は強い痛みを伴い、淋菌やクラミジアは潰瘍ではなく尿道炎をおこすため、いずれも合わない。 あわせて、1年に及ぶ倦怠感、寝汗、38℃の発熱、やせ（身長180cm・体重58kg）、リンパ球の絶対数の著明な減少（4,300×10％＝約430/μL）があり、HIV感染症の合併が強く疑われる。ただし、本問で問われているのは、確認された病変（梅毒）に対する治療薬である。

設問の考え方

梅毒の病原体Treponema pallidumは、発見以来ペニシリンに対する耐性がほとんど報告されておらず、全病期を通じてペニシリン系薬が第一選択である。選択肢のなかで梅毒の標準治療薬はベンジルペニシリン（ペニシリンG）のみである。そのほかの選択肢は、抗ウイルス薬（アシクロビル）、抗真菌薬（アムホテリシンB）、梅毒には推奨されない抗菌薬（レボフロキサシン、クラリスロマイシン）である。 HIVを合併していても、早期梅毒の治療薬はHIV非感染者と同じくペニシリンである。ただし、HIV合併例では神経梅毒をおこしやすく、治療後の血清反応の低下も遅れやすいため、より慎重な経過観察が必要になる。

梅毒の治療

・早期梅毒（第1期・第2期・感染後1年以内の潜伏梅毒）：ベンジルペニシリンベンザチン240万単位を1回筋注する。日本では従来、経口薬（アモキシシリンの内服、ベンジルペニシリンベンザチンの内服）を数週間投与する方法が主に用いられ、現在も選択肢の一つである。かつては病期が進むほど長期（第1期2〜4週、第2期4〜8週など）の内服が推奨されていたが、現在は病期に応じて筋注製剤の回数や内服期間を決める方式に整理されている。 ・後期梅毒（感染後1年以上の潜伏梅毒、感染時期不明など）：ベンジルペニシリンベンザチン240万単位を週1回、計3回筋注する。 ・神経梅毒：ベンジルペニシリンカリウムを大量に点滴静注する（10〜14日間）。 ・ペニシリンアレルギーの場合：ミノサイクリンやドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系薬を用いる。妊婦ではテトラサイクリン系が使えないため、日本ではスピラマイシンが用いられることがある。

Jarisch-Herxheimer反応

治療開始後24時間以内に、発熱、悪寒、頭痛、筋肉痛、皮疹の増悪などがおこることがある。大量のTreponemaが破壊されて菌体成分が放出されることによる反応で、多くは1日程度で自然に軽快する。薬剤アレルギーと誤認して治療を中止しないよう、事前に説明しておく。

治療効果の判定

非トレポネーマ検査（RPR法など）の定量値の推移で判定する。治療後、値が十分に低下（手動法では4分の1以下）すれば有効と考える。トレポネーマ検査（TPHA法・TP抗体など）は治療後も陽性が続くことが多く、効果判定には用いない。

HIV合併例での注意

HIV感染者では梅毒の経過が非典型的になりやすく、神経梅毒の頻度が高く、治療後の血清反応の低下も遅れることがある。そのため、神経症状や眼症状の有無を確認し、治療後も定期的に血清反応を追う。また、梅毒患者にはHIV検査を、HIV感染者には梅毒検査を行うことが原則である。