輸液しても戻らない血圧と乳酸―敗血症性ショックを決める2つの物差し
第111回医師国家試験 E問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 20歳の男性。発熱と右下肢の発赤，疼痛および腫脹とを主訴に来院した。 現病歴：4日前，屋外でバスケットボールの練習中に転倒し右下腿を打撲した。次第に打撲した部位の発赤，疼痛および腫脹が出現して急速に拡がり，発熱も出現したため救急外来を受診した。 既往歴：3歳時に肺炎で入院。薬物アレルギーはない。 生活歴：大学生。バスケットボールのサークルに所属している。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が高血圧症で内服治療中。母親は健康。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2-R。身長175cm，体重63kg。体温40.6℃。脈拍120/分，整。血圧82/40mmHg。呼吸数22/分。SpO2 96％（room air）。全身に発汗を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。右鼠径部に径2cmで可動性良好なリンパ節を3個触知し，圧痛を認める。右下腿は打撲部位を中心に膝から足首に及ぶ著明な発赤，腫脹および圧痛を認め，皮膚表面には大小の血性水疱を認める。右膝関節および足関節は腫脹と疼痛のため十分な診察ができない。足背動脈は両側とも触知可能である。 検査所見：血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球15,300（桿状核好中球30％，分葉核好中球55％，好酸球1％，好塩基球0％，単球7％，リンパ球7％），血小板9万，PT-INR 1.6（基準0.9～1.1），Dダイマー3.4μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 114U/L，ALT 30U/L，LD 602U/L（基準176～353），CK 12,200U/L（基準30～140），尿素窒素30mg/dL，クレアチニン1.9mg/dL，血糖98mg/dL，Na 134mEq/L，K 5.0mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 22mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.30，PaCO2 32Torr，PaO2 70Torr，HCO3－ 14mEq/L。骨盤部・下肢CTで右膝関節周囲から足部にかけての皮下組織と筋肉の強い浮腫像と，下腿の筋肉表面に沿った広範な液体成分の貯留像とを認める。
急速大量輸液を開始した。 輸液に対する反応から敗血症性ショックと判断するための指標はどれか。2つ選べ。
- a.尿量
- b.心拍数
- c.呼吸数
- d.平均血圧
- e.血清乳酸値
対話形式の解説
ドクター
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Sepsis-3（2016年）では、敗血症を「感染症に対する宿主反応の調節不全による生命を脅かす臓器障害」とし、感染症にSOFAスコア2点以上の上昇を伴うものと定義しています。敗血症性ショックは、十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上の維持に血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/Lを超える状態であり、判断の指標は平均血圧と血清乳酸値です。尿量・心拍数・呼吸数は蘇生の評価や敗血症のスクリーニングに重要ですが、敗血症性ショックの診断基準には含まれず、SIRSやqSOFAの項目と混同しないことが大切です。外傷後に急速に広がる激痛と血性水疱、ショックを伴う軟部組織感染症では壊死性筋膜炎を疑い、輸液・ノルアドレナリン・早期の抗菌薬に加え、迅速な外科的デブリードマンが救命の鍵となります。定義の変遷と各スコアの役割を整理しておくことは、救急・集中治療の現場で重症度を正しく判断する土台になります。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・経過：屋外での転倒・右下腿打撲の4日後から、打撲部位に発赤・疼痛・腫脹が出現し急速に拡大、高熱を伴う。 ・局所：膝から足首に及ぶ著明な発赤・腫脹・圧痛と、大小の血性水疱。右鼠径リンパ節の有痛性腫大。足背動脈は両側触知可能で、動脈閉塞による虚血は考えにくい。 ・全身状態：体温40.6℃、脈拍120/分、呼吸数22/分、血圧82/40mmHg（平均血圧はおよそ40＋(82−40)÷3＝54mmHg）、JCSⅠ-2-R（見当識障害と不穏）、全身の発汗。 ・検査：白血球15,300で桿状核好中球30％と著明な左方移動、CRP 22mg/dL。血小板9万、PT-INR 1.6、Dダイマー上昇と凝固異常。CK 12,200U/L、LD・AST上昇から筋組織の障害（横紋筋融解）が示唆される。尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.9mg/dLと腎機能障害。動脈血ガスはpH 7.30、HCO3− 14mEq/L、PaCO2 32Torrで、呼吸性に一部代償された代謝性アシドーシス（アニオンギャップ＝134−(97＋14)＝23mEq/Lと開大し、乳酸アシドーシスが疑われる）。PaO2 70Torrと軽度の低酸素血症もある。 ・CT：右膝周囲から足部の皮下組織・筋の高度浮腫と、下腿の筋肉表面（筋膜に沿った部位）の広範な液体貯留。ガス像の記載はない。
診断の考え方
外傷を契機に、皮膚所見の見た目以上に強い疼痛と急速な拡大、血性水疱、ショック、多臓器障害を伴う軟部組織感染症であり、壊死性筋膜炎を最も考える。若年健常者で外傷後に発症し、ガス像を欠き、激烈な全身症状を呈する点から、A群β溶血性連鎖球菌（化膿レンサ球菌 Streptococcus pyogenes）による劇症型感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症候群を伴う壊死性筋膜炎）が第一に疑われる。ガス壊疽（クロストリジウム性筋壊死）はCTでガス像がない点から考えにくく、破傷風は開口障害や痙笑、後弓反張などの特徴的症状がないため否定的である。 感染が疑われ、意識変容・頻呼吸（22/分以上）・収縮期血圧100mmHg以下の3項目すべてを満たすのでqSOFA（quick SOFA）は3点であり、血小板減少・腎機能障害・意識障害などの臓器障害も揃っているため、敗血症の状態にあることは明らかである。
設問の考え方
問われているのは「急速大量輸液に対する反応をみて、敗血症性ショックと判断する指標」である。現行の敗血症の定義（Sepsis-3、2016年）では、敗血症性ショックは「十分な輸液負荷を行っても、平均血圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬（ノルアドレナリンなど）を必要とし、かつ血清乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超える状態」と定められている。したがって、輸液後も平均血圧が回復せず昇圧薬が必要か、そして血清乳酸値が高値のままか、の2点をみて判断する。尿量・心拍数・呼吸数はいずれも循環や重症度の評価に欠かせない観察項目ではあるが、敗血症性ショックの診断基準には含まれていない。
選択肢考察
- ×a. 尿量
尿量は腎灌流を反映し、輸液蘇生の効果判定の目安（成人で0.5mL/kg/時以上の確保が目標とされる）として毎時観察すべき重要な指標である。しかし、敗血症性ショックの診断基準には含まれない。また本例は横紋筋融解に伴う腎障害も合併しうるため、尿量は循環以外の要因にも左右される。
- ×b. 心拍数
頻脈は発熱、疼痛、循環血液量減少、不安などさまざまな要因で生じる非特異的な所見である。輸液により心拍数が低下することは循環改善の参考にはなるが、敗血症性ショックの診断基準の項目ではない。なお心拍数90/分超は旧来のSIRS（全身性炎症反応症候群）の基準項目であり、敗血症性ショックの基準と混同しないことが大切である。
- ×c. 呼吸数
呼吸数22/分以上はqSOFAの1項目であり、敗血症を疑うスクリーニングには用いられる。また代謝性アシドーシスの呼吸性代償でも増加する。しかし、輸液に対する反応からショックを判定する指標ではなく、敗血症性ショックの診断基準には含まれない。
- ○d. 平均血圧
Sepsis-3の敗血症性ショックの基準は、十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を維持するのに血管収縮薬が必要であることを要件の一つとしている。平均血圧は臓器灌流圧をよく反映し、「拡張期血圧＋(収縮期血圧−拡張期血圧)÷3」で概算できる。本例の来院時の平均血圧は約54mmHgであり、輸液後もこれが65mmHgに届かず昇圧薬を要するかどうかが判断の鍵となる。
- ○e. 血清乳酸値
組織の低灌流で酸素供給が不足すると嫌気性代謝が進み、乳酸が蓄積する。Sepsis-3では、輸液負荷後にも血清乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超えていることが敗血症性ショックのもう一つの要件である。本例はアニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシスを呈しており、乳酸の上昇が強く疑われる。乳酸値は治療経過の中で繰り返し測定し、その低下（乳酸クリアランス）を蘇生効果の指標としても用いる。
Sepsis-3（2016年）による定義と診断基準
・敗血症：感染症に対する宿主反応の調節不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。感染症（疑いを含む）があり、SOFA（sequential organ failure assessment）スコアが基準値から2点以上上昇したものとする。SOFAは呼吸（PaO2/FiO2）、凝固（血小板数）、肝（ビリルビン）、循環（平均血圧・昇圧薬）、中枢神経（GCS）、腎（クレアチニン・尿量）の6臓器を各0〜4点で評価する。 ・敗血症性ショック：敗血症のうち、循環・細胞・代謝の異常が重篤で死亡率を大きく高める一群。十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上の維持に血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/Lを超えるもの。 ・qSOFA：意識変容（GCS 15未満）、呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑い、SOFAによる臓器障害の評価や集中治療の検討につなげる。qSOFAはあくまでベッドサイドでのスクリーニングであり、これのみで敗血症と確定するものではない。 ・かつて（Sepsis-1/2）は「感染によるSIRS」を敗血症としていた。SIRSの基準は体温38℃超または36℃未満、心拍数90/分超、呼吸数20/分超またはPaCO2 32Torr未満、白血球12,000/μL超または4,000/μL未満あるいは未熟顆粒球10％超のうち2項目以上である。Sepsis-3では敗血症の定義からSIRSは外された。
初期蘇生の要点
・細胞外液（晶質液）の急速投与（目安として最初の3時間で30mL/kg程度）を行い、それでも平均血圧65mmHgを保てなければノルアドレナリンを第一選択の昇圧薬として使用する。 ・抗菌薬投与前に血液培養を2セット以上採取し、そのうえで可能な限り早く（ショックでは認知から1時間以内を目標に）広域抗菌薬を開始する。 ・外科的に除去すべき感染源（壊死組織、膿瘍など）があれば、速やかな感染源コントロールを行う。 ・乳酸値を再検し、その推移を蘇生の指標とする。尿量、意識、末梢循環（毛細血管再充満時間など）も併せて評価する。
平均血圧
平均血圧は1心周期を通じた動脈圧の平均であり、概算式は「拡張期血圧＋脈圧÷3」である。臓器灌流を反映するため、敗血症の管理目標やSOFAの循環項目に用いられる。
POINT
・敗血症性ショック（Sepsis-3）：十分な輸液をしても平均血圧65mmHg以上の維持に昇圧薬が必要＋血清乳酸値＞2mmol/L。 ・敗血症：感染症＋SOFAスコア2点以上の上昇。 ・qSOFA（意識変容・呼吸数22/分以上・収縮期血圧100mmHg以下）は敗血症を疑うためのスクリーニング。 ・尿量・心拍数・呼吸数は重要な観察項目だが、敗血症性ショックの診断基準ではない。 ・平均血圧≒拡張期血圧＋(収縮期血圧−拡張期血圧)÷3。