打撲から4日でショックに―壊死性筋膜炎は「切る」ことが救命の第一歩

所見の整理と診断

右下腿打撲後に、発赤・疼痛・腫脹が急速に拡大し、血性水疱を形成している。体温40.6℃、脈拍120/分、血圧82/40mmHg、意識障害（JCSⅠ-2-R）を伴い、敗血症性ショックの状態である。血小板減少とPT-INR延長・Dダイマー上昇（凝固障害）、クレアチニン1.9mg/dL（腎障害）、代謝性アシドーシスと軽度の低酸素血症を呈し、多臓器障害に進みつつある。CK 12,200U/Lは筋組織の壊死・横紋筋融解を示唆し、CTでは皮下組織と筋の高度浮腫に加えて、下腿の筋肉表面すなわち筋膜に沿った広範な液体貯留を認める。 これらは、感染が浅筋膜・深筋膜に沿って急速に広がり、皮下組織や筋を壊死させる壊死性筋膜炎に典型的な像である。ガス像がないことからクロストリジウムによるガス壊疽は考えにくく、若年者の外傷後に劇症の経過をとる点から、A群β溶血性連鎖球菌（化膿レンサ球菌）による劇症型感染症が最も疑われる。破傷風に特徴的な開口障害・痙笑・後弓反張・全身痙攣はみられない。

最優先すべき対応の考え方

壊死性筋膜炎では、壊死組織の中に血流が届かないため、抗菌薬だけでは感染巣に十分到達せず、感染は時間単位で拡大する。救命の鍵は、診断がつき次第（強く疑った段階で）直ちに外科的デブリドマン（壊死組織の切除・開放）を行うことであり、手術までの時間が遅れるほど死亡率が上がる。初期輸液・昇圧薬による循環の安定化と、血液培養採取後の広域抗菌薬投与を並行して進めながら、できるだけ早く手術室へ運ぶのが原則である。デブリドマンは1回で終わらず、24〜48時間ごとに創を再評価し、壊死が残れば繰り返す。救命のために患肢切断が必要となることもある。

壊死性筋膜炎（壊死性軟部組織感染症）

・概念：浅筋膜・深筋膜に沿って感染が急速に広がり、皮下脂肪組織や筋膜、ときに筋まで壊死させる重症軟部組織感染症。死亡率が高く、外科的緊急疾患である。 ・分類：Ⅰ型は好気性菌と嫌気性菌の混合感染で、糖尿病、高齢者、会陰部（Fournier壊疽）などに多い。Ⅱ型はA群β溶血性連鎖球菌（化膿レンサ球菌）の単独感染（黄色ブドウ球菌の合併もある）で、健常な若年者にも外傷や打撲を契機に発症しうる。ほかに海水・魚介類曝露と肝硬変を背景とするVibrio vulnificus、Aeromonasなどによるものもある。 ・臨床像：見た目の皮膚所見に比べて不釣り合いに強い疼痛、急速な拡大、紫斑や血性水疱、皮膚の壊死、感覚鈍麻、捻髪音（ガス産生菌の場合）、そしてショック・多臓器障害。初期は蜂窩織炎との区別が難しい。 ・検査：白血球増多、CRP上昇、低Na血症、クレアチニン上昇、CK上昇などを組み合わせたLRINECスコアが補助的に用いられる。CT・MRIでは筋膜に沿った液体貯留や浮腫、ガス像をみる。確定診断は手術所見（筋膜の壊死、灰色で混濁した滲出液、指で容易に筋膜が剥離できる）による。 ・治療：①緊急の外科的デブリドマン（繰り返し行う、必要なら切断）、②広域抗菌薬（起炎菌判明前は抗MRSA薬を含め、嫌気性菌やグラム陰性菌もカバーする）、③集中治療による全身管理。A群溶連菌が判明すればペニシリンGに、毒素産生抑制目的でクリンダマイシンを併用する。重症例では免疫グロブリン静注が考慮されることもある。

劇症型溶血性レンサ球菌感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症候群）

ショックに加え、腎障害、凝固障害、肝障害、急性呼吸窮迫症候群、全身性紅斑様皮疹、軟部組織壊死のうち2つ以上を伴う病態で、感染症法の5類感染症（全数把握）として届出が必要である。

ガス壊疽・破傷風との鑑別

・ガス壊疽（クロストリジウム性筋壊死）：土壌汚染の深い創などを契機に、Clostridium perfringensなどが筋を壊死させ、ガスを産生する。捻髪音やX線・CTでのガス像が手がかり。治療はデブリドマン・ペニシリン・高圧酸素療法。 ・破傷風：Clostridium tetaniの神経毒素（テタノスパスミン）による開口障害、痙笑、嚥下障害、後弓反張、全身性痙攣が特徴。治療はTIG、創処置、抗菌薬（メトロニダゾールなど）、痙攣・呼吸管理。