下壁梗塞の陰に潜む大動脈解離―血圧の左右差が告げる「もう一つの診断」

所見の整理

・48歳男性。5年前から高血圧と脂質異常症を指摘されながら未治療であり、動脈硬化・大動脈壁へのストレスの危険因子をもつ。 ・本日早朝に突然の激しい背部痛で発症し、続いて胸部絞扼感が加わった。顔面は苦悶様で発汗が著明であり、重篤な急性疾患を思わせる。 ・心拍数120/分、不整（心室性期外収縮の頻発による）。 ・血圧の左右差：右上肢148/72mmHg、左上肢194/112mmHgで、収縮期に40mmHg以上の差がある（20mmHg以上の左右差は有意とされる）。右側が低いことから、右上肢へ血液を送る腕頭動脈の血流が障害されていると考えられる。 ・SpO2 98％（室内気）、呼吸数20/分で、低酸素血症はない。 ・心電図：Ⅱ、Ⅲ、aVFのST上昇は下壁の貫壁性虚血（多くは右冠動脈の閉塞）を示す。V4-6のST低下は、対側性変化（鏡像変化）あるいは側壁・後壁にまで及ぶ虚血を反映するものと考えられ、心室性期外収縮の頻発は急性虚血に伴う心室性不整脈である。

診断のプロセス

突然の胸背部痛では、見逃すと致死的になる急性冠症候群（急性心筋梗塞）、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症（ほかに緊張性気胸、食道破裂）を最初に鑑別する。 ① 下壁誘導のST上昇と胸部絞扼感・冷汗から、急性下壁心筋梗塞は強く疑われる。 ② しかし発症様式が「突然の激しい背部痛」で始まり、上肢血圧に明らかな左右差がある。これは急性大動脈解離を強く示唆する。Stanford A型（上行大動脈に及ぶ）解離では、解離が大動脈基部（Valsalva洞）に及ぶと冠動脈入口部が偽腔や剥離したフラップで圧迫・閉塞され、心筋梗塞を合併することがある。解離に巻き込まれる冠動脈は右冠動脈が多く、下壁梗塞の形をとりやすい。さらに解離が腕頭動脈に及ぶと右上肢血圧が低下する。本例の所見はすべてこの一連の病態で説明できる。 ③ SpO2が正常で、心電図も右心負荷の所見ではないため、急性肺血栓塞栓症は考えにくい。 よって可能性が高いのは急性心筋梗塞と急性大動脈解離である。

臨床上の重要性

大動脈解離に伴う心筋梗塞を通常の心筋梗塞と判断して血栓溶解療法や強力な抗血栓療法を行うと、解離腔からの出血・破裂を招き致命的になりうる。背部痛や血圧の左右差など解離を疑う所見があれば、再灌流治療の前に造影CTや心エコーで大動脈解離の有無を速やかに確認する。

急性胸痛で見逃してはならない疾患

急性冠症候群、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症の3つが代表で、緊張性気胸、特発性食道破裂を加えて5大疾患（killer chest pain）とされることもある。

急性大動脈解離の要点

・分類：Stanford A型＝上行大動脈に解離がある（原則として緊急手術）、B型＝上行大動脈に解離がない（合併症がなければ降圧・安静などの内科治療が基本）。DeBakey分類ではエントリーの位置と解離の範囲でⅠ・Ⅱ・Ⅲ型に分ける。 ・危険因子：高血圧（最多）、Marfan症候群などの結合組織疾患、二尖大動脈弁、妊娠、大動脈の手術歴など。 ・症状・所見：突然の激しい胸背部痛（移動性のこともある）、上肢血圧の左右差・脈拍欠損、大動脈弁閉鎖不全による拡張期雑音、心タンポナーデ、脳虚血（意識障害・片麻痺）、腹部臓器・下肢虚血、対麻痺など、分枝閉塞による多彩な臓器虚血症状。 ・合併する心筋梗塞：A型解離の数％にみられ、右冠動脈が侵されやすい。 ・検査：造影CTで内膜フラップと真腔・偽腔を確認する。胸部エックス線写真での縦隔拡大、心エコーでの大動脈基部のフラップ・心嚢液・大動脈弁閉鎖不全も有用。D-ダイマーは発症早期から上昇し、低値なら解離の可能性を下げる。

下壁心筋梗塞の要点

・責任血管は多くが右冠動脈、一部が左回旋枝。 ・Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇し、Ⅰ、aVLに対側性のST低下がみられることが多い。胸部誘導V1-4のST低下は後壁梗塞の合併を示唆する。 ・右室梗塞（V4RのST上昇）の合併、房室ブロック・洞徐脈（迷走神経反射、房室結節枝の虚血）に注意する。右室梗塞では硝酸薬で血圧が急低下しやすい。

治療上の注意

大動脈解離が否定できない胸痛患者に、血栓溶解薬や抗凝固薬・抗血小板薬を安易に投与しない。背部痛、血圧左右差、縦隔拡大、大動脈弁逆流などがあれば、まず画像で解離を評価する。