境界くっきり、熱く光る頬―「深さ」で見分ける丹毒と蜂窩織炎

所見の整理

・50歳女性。3日前に38℃台の発熱と悪寒で急に発症し、それに続いて顔面に熱感を伴う皮疹が出現した。皮疹は短期間で両側の頬へ広がっている。 ・右耳後部リンパ節が腫れており、顔面の病変から流れ込む所属リンパ節の反応と考えられる。 ・白血球12,100/μLと増加し、CRP 7.8mg/dLと高値である。細菌感染による急性炎症に合う。 ・写真では、顔面に光沢のある鮮紅色の浮腫性紅斑がみられ、周囲の正常皮膚との境界がはっきりしている。

診断へのプロセス

高熱・悪寒といった全身症状、熱感を伴う紅斑、所属リンパ節腫大、炎症反応上昇がそろっており、まず急性の細菌性皮膚感染症を考える。候補は丹毒と蜂窩織炎である。両者を分けるのは、炎症の起こる深さと、それによる紅斑の見え方である。 ・丹毒は真皮の浅いところ（およびリンパ管）の感染症で、主な原因菌はA群β溶血性レンサ球菌である。炎症が浅いため、皮膚面よりやや盛り上がった、光沢のある浮腫性紅斑となり、境界が明瞭になる。顔面と下腿に多く、顔面では片側の頬から鼻を越えて反対側へ広がり、蝶形に近い分布になることがある。悪寒を伴う高熱で突然始まるのが典型である。 ・蜂窩織炎（蜂巣炎）は真皮深層から皮下脂肪組織の感染症で、主な原因菌は黄色ブドウ球菌である（レンサ球菌も原因となる）。炎症が深いため、紅斑の境界は不明瞭になる。 本例は、悪寒を伴う発熱で突然発症し、境界明瞭な浮腫性紅斑が顔面で急速に両側へ広がっていることから、丹毒と診断する。

設問の考え方

「顔面」「発熱・悪寒が先行」「急速に拡大する境界明瞭な浮腫性紅斑」「所属リンパ節腫大」の組み合わせが丹毒の決め手である。毛包に限った結節（せつ）、指先の感染（ひょう疽）、表皮が剝がれる毒素性疾患（SSSS）は、病変の部位や性状が合わない。

皮膚細菌感染症の深さによる整理

・伝染性膿痂疹（とびひ）：表皮（角層下）。黄色ブドウ球菌による水疱性膿痂疹と、レンサ球菌による痂皮性膿痂疹がある。 ・毛包炎 → せつ → 癰：毛包とその周囲。主に黄色ブドウ球菌。 ・丹毒：真皮浅層とリンパ管。主にA群β溶血性レンサ球菌。境界明瞭。 ・蜂窩織炎：真皮深層から皮下脂肪組織。主に黄色ブドウ球菌。境界不明瞭。 ・壊死性筋膜炎：浅筋膜とその周囲。A群レンサ球菌、または複数の菌の混合感染。皮膚所見に比べて痛みが強すぎる、紫斑・水疱・壊死、急速な進行、全身状態の悪化があれば疑い、緊急でデブリードマン（壊死組織の切除）を行う。

丹毒の要点

・誘因：鼻腔・耳・口の周りの小さな傷、足白癬の亀裂などが細菌の入り口になる。リンパ浮腫があると同じ部位に再発しやすい（習慣性丹毒）。 ・検査：白血球増加、CRP上昇、ASO（抗ストレプトリジンO抗体）上昇。皮膚から原因菌が検出されることは少ない。 ・治療：ペニシリン系抗菌薬（アモキシシリン内服、重症ならアンピシリンなど点滴）が第一選択である。症状が治まっても再燃を防ぐため10〜14日程度投与を続ける。レンサ球菌感染後の急性糸球体腎炎に注意し、治療後に尿所見を確認する。 ・顔面の鑑別：全身性エリテマトーデスの蝶形紅斑（発熱があっても熱感や圧痛は乏しく、経過はゆっくり）、接触皮膚炎（かゆみが主体で発熱がない）、帯状疱疹（神経の支配領域に沿って片側に小水疱が集まる）など。