腋窩の「ぷよぷよ」は何と呼ぶ？―波動とエコーで読み解く嚢腫という発疹用語

所見の整理

・45歳男性、右腋窩に2か月前から存在する皮疹。 ・大きさは径20mmで、丘疹（小さな隆起）の範囲を明らかに超える。 ・被覆皮膚（病変を覆う表皮）と癒着している：病変が皮膚の浅い層にあり、表皮と連続していることを示す。 ・波動を触れる：中身が固形の組織ではなく、液体・粥状物・膿など流動性のある内容物であることを示す。 ・写真（A）では腋窩に表面平滑なドーム状の膨隆を認める。 ・超音波像（B）では、境界が明瞭で表面平滑な類円形の病変が皮下浅層にあり、内部は不均一な低エコーを呈する。

診断へのプロセス

真皮〜皮下に位置し、表皮と癒着し、波動を触れ、超音波で境界明瞭な内部低エコー（液状〜粥状内容物を示唆）の病変であることから、壁に囲まれた袋状の構造に内容物がたまった病変、すなわち嚢腫と判断できる。臨床的には腋窩・背部などに好発する粉瘤（表皮嚢腫）が最も考えやすい。 鑑別として以下が挙がる。 ・脂肪腫：皮下の柔らかい腫瘤であるが、通常は被覆皮膚と癒着せず可動性があり、波動は触れない。超音波では内部に線状・網状の高エコーを伴うことが多く、本例とは合わない。 ・腋窩リンパ節腫大：腋窩では重要な鑑別だが、リンパ節は皮膚より深い層にあり、皮膚と癒着するのは進行例などに限られる。また充実性であり波動を触れない。 ・せつ（毛包の細菌感染）や化膿性汗腺炎：発赤・疼痛など炎症所見を伴うのが普通である。

設問の考え方

本問は診断名そのものではなく、皮疹を「発疹学（個疹の形態分類）」のどの用語で表すかを問うている。上皮性または線維性の壁をもつ空洞に内容物がたまった病変であるため、発疹の種類としては「嚢腫」に分類される。

発疹学の基本（主な原発疹）

・斑：皮膚の隆起を伴わない色調の変化（紅斑、紫斑、色素斑、白斑など）。 ・丘疹：径5mm程度（〜1cm未満）までの限局性の隆起。 ・結節：丘疹より大きい充実性の隆起（おおむね径1〜3cm程度）。 ・腫瘤：結節よりさらに大きい隆起。 ・水疱：表皮内または表皮下に透明な液体がたまったもの。 ・膿疱：水疱の内容が膿性のもの。 ・嚢腫：真皮・皮下にあって壁をもつ空洞に内容物がたまったもの。 ・膨疹：真皮上層の一過性の浮腫（蕁麻疹）。 ※大きさの境界は成書により若干異なる。

続発疹の例

表皮剥離、びらん、潰瘍、亀裂、鱗屑、痂皮、胼胝、瘢痕、萎縮など。

苔癬と苔癬化の違い

苔癬は丘疹が集簇して持続する状態、苔癬化は慢性の掻破などにより皮膚が肥厚し皮溝・皮丘が明瞭になった状態を指す。

粉瘤（表皮嚢腫）

表皮成分が真皮内に袋状に陥入し、その内腔に角質や皮脂がたまる良性の嚢腫。顔面、頸部、背部、腋窩、耳垂などに好発する。中央に開口部を認めることがあり、圧迫すると悪臭のある粥状物が出ることがある。細菌感染などで炎症を起こすと、発赤・疼痛・腫脹を伴う炎症性粉瘤となる。治療は嚢腫壁を含めた外科的切除が基本で、壁を取り残すと再発しやすい。炎症が強いときは切開排膿を先行させる。

脂肪腫との鑑別

脂肪腫は成熟脂肪細胞からなる皮下の良性腫瘍で、柔らかく可動性があり、通常は皮膚と癒着しない。超音波では周囲の皮下脂肪と同程度〜やや高いエコーで、内部に線状の高エコーを伴うことが多い。