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前は左、後ろは右―冠動脈の「通り道」を心電図までつなげて覚える

第111回医師国家試験 E問題 第5問

国試問題にチャレンジ

第111回 E問題 第5問

冠動脈について誤っているのはどれか。

  1. a.左回旋枝は側壁および後壁を灌流する。
  2. b.右冠動脈は前室間溝に沿って走行する。
  3. c.冠血流は収縮期よりも拡張期に多く流れる。
  4. d.左右の冠動脈はそれぞれValsalva洞から起始する。
  5. e.左冠動脈は主幹部から左前下行枝と左回旋枝に分かれる。
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は冠動脈の解剖と生理を問う問題だ。「誤っているもの」を選ぶ形式なので、起始部、分岐、走行する溝、灌流域、血流のタイミングという5つの視点で一つずつ正誤を確かめていこう。まずは冠動脈がどこから出ているか、覚えているかな。
医学生医学生
大動脈弁のすぐ上ですよね。解剖実習で心臓を開いたとき、弁の近くに小さな穴が2つ見えました。
ドクタードクター
いい観察だね。大動脈弁の各弁尖の直上で大動脈壁が外側に膨らんだ部分をValsalva洞（大動脈洞）といって、右冠動脈は右の洞から、左冠動脈は左の洞から起こる。冠動脈が出ない洞に対応する弁尖が無冠尖だ。だから左右の冠動脈がValsalva洞から起始するという記述は正しい。
医学生医学生
弁尖そのものから出ているわけではないんですね。
ドクタードクター
そう、出口は洞の壁にある。だから拡張期に大動脈弁が閉じても、洞にたまった血液が冠動脈へ流れ込めるんだ。次に左冠動脈の分岐はどうだろう。
医学生医学生
短い主幹部があって、そこから左前下行枝と左回旋枝に分かれる、とCBTの勉強で覚えました。
ドクタードクター
その通りで、これも正しい記述。主幹部は長さ1cm前後だけど、左室心筋の大部分への血流を担うから、ここが高度に狭窄すると致死的な広範虚血になりうる。だからカテーテル検査でも特に注意して見る部位なんだ。では左回旋枝の灌流域は？
医学生医学生
名前の通り、左側をぐるっと回るので、左室の側壁と後壁でしょうか。
ドクタードクター
正解。左回旋枝は左側の冠状溝を後方へ回り込み、鈍縁枝などを出して側壁・後壁を灌流する。だからこの記述も正しい。さて、残るのは走行する溝の話だ。右冠動脈は前室間溝を走ると書いてあるけど、どう思う？
医学生医学生
右冠動脈は右心室の前を通るので、前のほうを走っているイメージがありました……。
ドクタードクター
そこが引っかけどころ。右冠動脈が走るのは右側の冠状溝、つまり右房と右室の間の溝で、そこから心臓の後面へ回り込み、多くの人では後室間溝を下行する後下行枝を出す。前室間溝を心尖に向かって下りていくのは、左冠動脈の枝である左前下行枝なんだ。
医学生医学生
なるほど、だから「前下行枝」という名前なんですね。前室間溝は左前下行枝、後室間溝は多くは右冠動脈の枝、と対にして覚えます。
ドクタードクター
それでいい。よってこれが誤りの記述で、今回の正解になる。最後に冠血流のタイミングも確認しておこう。
医学生医学生
生理学の講義で、収縮期は心筋が血管を押しつぶすので拡張期に多く流れる、と習いました。
ドクタードクター
その通りで正しい記述だ。特に壁が厚く収縮期の壁内圧が高い左室を灌流する左冠動脈で顕著で、心内膜側ほど影響を受けやすい。右室は内圧が低いから、右冠動脈では収縮期にも比較的血流が保たれる。臨床的には、頻脈で拡張期が短くなると冠血流が減って虚血が起こりやすくなる点が大切だね。
医学生医学生
循環器内科の実習で、下壁梗塞の患者さんが房室ブロックを起こしていました。これも冠動脈の解剖と関係ありますか。
ドクタードクター
大いに関係があるよ。房室結節枝は右冠動脈優位型では右冠動脈から出るし、洞結節枝も6割前後は右冠動脈から出る。日本人の大多数は右冠動脈優位型だから、右冠動脈閉塞による下壁梗塞では徐脈や房室ブロックを合併しやすいんだ。心電図との対応も整理しておこう。左前下行枝ならV1〜V4、左回旋枝ならⅠ、aVL、V5、V6、右冠動脈ならⅡ、Ⅲ、aVFにST上昇が出やすい。
医学生医学生
解剖の走行が、そのまま心電図の誘導や合併症の予測につながるんですね。
ドクタードクター
そういうこと。右冠動脈閉塞では右室梗塞の合併にも注意が必要だし、回旋枝閉塞による後壁梗塞はV1・V2のR波増高やST低下という鏡像変化でしか見えないこともある。解剖をしっかり押さえておくと、救急外来で心電図を見た瞬間に「どの血管が詰まったか」を推測できるようになるよ。

まとめ

左右の冠動脈は大動脈基部のValsalva洞から起始し、左冠動脈は主幹部を経て左前下行枝と左回旋枝に分かれます。前室間溝を下行するのは左前下行枝で、右冠動脈は右側の冠状溝を後方へ回り、多くは後室間溝で後下行枝を出すため、「右冠動脈が前室間溝を走る」という記述が誤りです。灌流域は左前下行枝が前壁と中隔前方、左回旋枝が側壁・後壁、右冠動脈が右室・下壁・中隔後方で、それぞれ心電図のST上昇誘導と対応します。冠血流は心筋による血管圧迫の少ない拡張期に多く、頻脈では虚血が起こりやすくなります。右冠動脈が刺激伝導系を養うことも含め、走行と灌流域を理解しておくことは、心筋梗塞の責任血管の推定や合併症の予測に直結します。

解答・解説

正解はbです

冠動脈の解剖（起始部・走行・灌流域）と冠血流の生理を確認する問題である。「誤っているのはどれか」という否定型なので、記述として誤りのものを選ぶ。

冠動脈の基本構造

・左右の冠動脈は、上行大動脈基部の大動脈洞（Valsalva洞）から起こる。大動脈弁の3つの弁尖のうち、右冠動脈が開口する洞に対応する弁尖を右冠尖、左冠動脈が開口する洞に対応する弁尖を左冠尖、冠動脈が出ない弁尖を無冠尖という。 ・左冠動脈は短い主幹部（LMT：left main trunk）を経て、左前下行枝（LAD：left anterior descending artery）と左回旋枝（LCX：left circumflex artery）に分かれる。 ・LADは心臓前面の前室間溝を心尖部に向かって下行し、左室前壁と心室中隔の前方約3分の2を灌流する。 ・LCXは左側の房室間溝（冠状溝）を後方へ回り込み、左室側壁・後壁を灌流する。 ・右冠動脈（RCA：right coronary artery）は右側の房室間溝（冠状溝）を右・後方へ回り、多くの人では心臓後面で後室間溝を下行する後下行枝（後室間枝）を出す。右室、左室下壁（横隔膜面）、心室中隔後方約3分の1、洞結節・房室結節などを灌流する。 したがって、前室間溝を走るのは左冠動脈の枝であるLADであり、「右冠動脈は前室間溝に沿って走行する」とするbが誤りである。

選択肢考察

  1. ×a.  左回旋枝は側壁および後壁を灌流する。

    正しい記述である。左回旋枝は左冠動脈主幹部から分かれた後、左房と左室の間の冠状溝を心臓の左側から後面へ回り込み、途中で鈍縁枝（左室外縁を走る枝）や後側壁枝を出して左室の側壁・後壁を灌流する。このため回旋枝の閉塞による心筋梗塞では、心電図のⅠ・aVL・V5・V6誘導（側壁）や、V1・V2誘導のR波増高・ST低下（後壁梗塞の鏡像変化）がみられることがある。

  2. ○b.  右冠動脈は前室間溝に沿って走行する。

    誤った記述であり、これが正解である。右冠動脈は右房と右室の間の冠状溝（右房室間溝）を右側から心臓の後面へ回り込み、右冠動脈優位型（日本人の大多数）では後室間溝を心尖方向に下行する後下行枝（後室間枝）と、房室結節枝を分岐する。前室間溝に沿って走行するのは左冠動脈の枝である左前下行枝（前室間枝）である。「前室間溝＝左前下行枝」「後室間溝＝多くは右冠動脈の枝」と対で覚えるとよい。

  3. ×c.  冠血流は収縮期よりも拡張期に多く流れる。

    正しい記述である。心室が収縮している間は、心筋内を貫く冠動脈の枝が収縮した心筋によって圧迫され、血管抵抗が高くなる。そのため冠血流は心筋が弛緩する拡張期に多く流れる。この傾向は、壁が厚く収縮期の壁内圧が高い左室を灌流する左冠動脈で特に顕著であり、心内膜側ほど影響を受けやすい。右室は内圧が低いため、右冠動脈では収縮期にも比較的血流が保たれる。頻脈では拡張期が短縮して冠血流が減少するため、心筋虚血が起こりやすくなる。

  4. ×d.  左右の冠動脈はそれぞれValsalva洞から起始する。

    正しい記述である。Valsalva洞（大動脈洞）は大動脈弁の各弁尖の直上で大動脈壁が外側に膨らんだ部分で、右冠動脈は右冠動脈洞から、左冠動脈は左冠動脈洞から起始する。冠動脈が出ない洞は無冠洞（対応する弁尖が無冠尖）とよばれる。冠動脈の入口部が弁尖そのものではなく洞の壁にあるため、拡張期に大動脈弁が閉じた後も洞内に血液がたまり、冠動脈へ流れ込むことができる。

  5. ×e.  左冠動脈は主幹部から左前下行枝と左回旋枝に分かれる。

    正しい記述である。左冠動脈は起始後、長さ1cm前後の主幹部（LMT）を経て、左前下行枝（LAD）と左回旋枝（LCX）の2本に分岐する。LADは中隔枝と対角枝を、LCXは鈍縁枝などを出す。主幹部は左室心筋の大部分への血流を担うため、ここが高度に狭窄・閉塞すると広範な虚血を来し、致死的となりうる。なお、両枝の間から中間枝（高位側壁枝）が出て3分岐する例もある。

冠動脈の灌流域と心電図・心エコーの対応

・左前下行枝（LAD）：左室前壁、心室中隔前方約3分の2、心尖部。梗塞ではV1〜V4（前壁中隔）にST上昇が出やすい。 ・左回旋枝（LCX）：左室側壁・後壁。Ⅰ、aVL、V5、V6でST上昇が出やすい。 ・右冠動脈（RCA）：右室、左室下壁、心室中隔後方約3分の1。Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇が出やすい。右室梗塞を合併することがある。

冠動脈の優位性（dominance）

後下行枝を出す側の冠動脈を「優位」という。右冠動脈優位型が大多数（約8割以上）を占め、左回旋枝から後下行枝が出る左冠動脈優位型や、両者が分担する型もある。

刺激伝導系への血流

・洞結節枝：約6割が右冠動脈、残りが左回旋枝から起こる。 ・房室結節枝：右冠動脈優位型では右冠動脈から起こるため、下壁梗塞（右冠動脈閉塞）では洞徐脈や房室ブロックを合併しやすい。

AHA分類による冠動脈番号

右冠動脈は#1〜#4、左冠動脈主幹部は#5、左前下行枝は#6〜#10、左回旋枝は#11〜#15と番号付けされ、冠動脈造影の報告で用いられる。

冠血流の特徴

心筋は安静時から酸素摂取率が高く（約70%）、酸素需要の増加には主に冠血流量の増加で対応する。冠血流は主に拡張期に流れるため、頻脈や拡張期血圧の低下（例：大動脈弁閉鎖不全症）は冠灌流を減らす要因となる。

POINT

・前室間溝を走るのは左前下行枝（LAD）。右冠動脈は冠状溝を回り、多くは後室間溝で後下行枝を出す。 ・左冠動脈は主幹部（LMT）からLADとLCXに分かれる。 ・灌流域：LAD＝前壁・中隔前方、LCX＝側壁・後壁、RCA＝右室・下壁・中隔後方。 ・左右冠動脈はValsalva洞から起始する。 ・冠血流は拡張期優位で、特に左冠動脈で顕著。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。