若さの証か、心不全の警告か―Ⅲ音が語る「年齢」という文脈

心臓の聴診では、Ⅰ音（房室弁の閉鎖）とⅡ音（半月弁の閉鎖）が基本の心音であり、それ以外の過剰心音や心膜由来の音は多くが病的な意味をもつ。本問は、その中で「健常な若年者でも生理的に聴取されうる音」を選ぶ問題である。 拡張期の過剰心音を時相で整理すると次のようになる。 ・Ⅱ音の直後（拡張早期）：僧帽弁開放音（OS）、心膜ノック音、Ⅲ音の順に出現する。いずれも拡張早期だが、OSが最も早く、Ⅲ音が最も遅い ・拡張末期（Ⅰ音の直前）：Ⅳ音 Ⅲ音は、拡張早期の急速流入期に心房から心室へ流れ込んだ血液が心室壁を振動させて生じる低調な音である。心室壁がしなやかで流入速度の速い小児・若年者（概ね30歳頃まで）や、循環血液量の増える妊婦・スポーツ選手では、心疾患がなくても生理的に聴取されることがある。一方、中高年で聴取されるⅢ音は心不全や容量負荷を示唆する病的所見となる。 これに対し、Ⅳ音・心膜摩擦音・心膜ノック音・僧帽弁開放音は、いずれも心室の硬さ、心膜の炎症・肥厚、弁の狭窄といった器質的異常を背景に生じるため、健常若年者では通常聴取されない。

心音の整理

・Ⅰ音：僧帽弁・三尖弁の閉鎖音。収縮期の始まり ・Ⅱ音：大動脈弁・肺動脈弁の閉鎖音。拡張期の始まり。吸気時に生理的分裂が大きくなる ・Ⅲ音：拡張早期、急速流入による心室壁の振動。若年者・妊婦では生理的、中高年では容量負荷・心不全を示唆（心室性奔馬調律） ・Ⅳ音：拡張末期、心房収縮による。心室の硬さ（コンプライアンス低下）を示唆（心房性奔馬調律）。心房細動では消失

拡張早期の過剰心音の鑑別

Ⅱ音からの間隔：僧帽弁開放音（最も早い、高調）＜心膜ノック音（高調）＜Ⅲ音（最も遅い、低調）

Ⅲ音・Ⅳ音の聴き方

いずれも低調音のため、聴診器のベル型を心尖部に軽く当て、左側臥位にすると聴き取りやすい。

病的Ⅲ音が出やすい状態

(1) 心室への流入量が多い（僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症などの容量負荷）、(2) 心筋に異常がある（拡張型心筋症、心筋梗塞、心不全）、(3) その両方がある場合。