初めて歩いたその瞬間に―周術期の肺血栓塞栓症は「時間の流れ」で理解する

肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）は、静脈系で形成された血栓が遊離して肺動脈を閉塞する病態であり、塞栓源の大部分は下肢や骨盤内の深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）である。PTEとDVTは一連の病態であるため、まとめて静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）と呼ぶ。 血栓形成の3要因（Virchowの3徴）は、①血流のうっ滞、②血管内皮の障害、③血液凝固能の亢進である。手術ではこの3つがそろいやすい。術中・術後の臥床や麻酔による筋ポンプ作用の消失が血流うっ滞をもたらし、手術操作（特に骨盤・股関節・膝関節の手術）が静脈壁を傷つけ、手術侵襲そのものが凝固系を亢進させる。こうして術中から術後の安静期間に下肢深部静脈に血栓ができ、術後に初めて離床する際の筋収縮や静脈血流の急増によって血栓が遊離し、肺動脈に詰まる、というのが典型的な発症の流れである。 この流れを理解しておけば、発症時期（術直後ではなく術後しばらくたってから）、発症の契機（起立・歩行開始時）、予防の考え方（DVTを作らせない）、危険因子（DVTの既往など血栓傾向）がいずれも説明できる。一方、周術期の凝固亢進は一過性であり、下大静脈フィルターは適応が限られ、用いる場合も回収可能型を一時的に留置するのが基本である。この点が本問で誤りを見抜く鍵となる。

周術期VTEのリスク分類と予防（代表的な考え方）

・低リスク（例：60歳未満の非大手術）：早期離床と積極的な下肢運動 ・中リスク（例：60歳以上または危険因子のある非大手術など）：弾性ストッキングまたは間欠的空気圧迫法 ・高リスク（例：40歳以上のがんの大手術、股関節・膝関節全置換術など）：間欠的空気圧迫法または抗凝固療法 ・最高リスク（例：VTEの既往や血栓性素因のある大手術）：抗凝固療法と理学的予防法（間欠的空気圧迫法または弾性ストッキング）の併用 予防的抗凝固薬には、低用量未分画ヘパリン、低分子量ヘパリン（エノキサパリン）、フォンダパリヌクス、ワルファリン、一部の直接経口抗凝固薬（DOAC）などがあり、出血リスクと比較して選択する。

周術期VTEの主な危険因子

高齢、肥満、長期臥床、VTEの既往、血栓性素因、悪性腫瘍、骨盤・下肢の手術や外傷、エストロゲン製剤の使用、妊娠・産褥、心不全、中心静脈カテーテル留置など。

PTEの診断と治療

・症状・所見：突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、低酸素血症、失神、ショック。PaCO2は過換気により低下しやすい。 ・検査：D-ダイマー（陰性ならVTEの除外に有用）、造影CT（肺動脈内の造影欠損）、心エコー（右室拡大・右心負荷）、下肢静脈エコー、肺換気血流シンチグラフィ。心電図ではSⅠQⅢTⅢや右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波などがみられることがある。 ・治療：抗凝固療法（ヘパリンで開始し、DOACやワルファリンへ移行）が基本。ショックを伴う重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、経皮的心肺補助（PCPS）などを考慮する。下大静脈フィルターは抗凝固療法が行えない場合などに限定し、回収可能型を優先する。