せん妄は「3つの因子」で読み解く―肺炎・薬・カテーテルと、無関係な喫煙

せん妄（delirium）は、身体疾患や薬物などを背景に急性に生じる軽度〜中等度の意識障害で、注意の障害（注意を向ける・維持する・切り替えることが困難）を中核とし、見当識障害、幻覚（特に幻視）、錯覚、興奮や不穏、睡眠覚醒リズムの乱れなどを伴う。数時間〜数日の経過で発症し、1日のうちでも症状が変動し、夕方から夜間に悪化しやすい（夕暮れ症候群）のが特徴である。 せん妄の発症要因は、次の3つに分けて考えると整理しやすい。 ・準備因子：もともとの脆弱性。高齢、認知症、脳血管障害の既往、せん妄の既往など。 ・直接因子：脳機能を直接障害する原因。感染症（肺炎、尿路感染症など）、電解質異常（低ナトリウム血症、高カルシウム血症など）、脱水、低酸素血症、低血糖、肝不全・腎不全、手術侵襲、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイドなど）、アルコール離脱など。 ・促進（誘発）因子：環境や身体的拘束などによるストレス。入院による環境変化、身体拘束、尿道カテーテルや点滴ラインなどによる行動制限、疼痛、不眠、感覚遮断（眼鏡や補聴器がない）など。 本問では、選択肢のうちどれがこの枠組みに当てはまらないかを考える。肺炎・低ナトリウム血症・ベンゾジアゼピン系薬は直接因子、尿道カテーテル留置は促進因子であり、喫煙習慣そのものはせん妄の危険因子として位置づけられていない。

せん妄と認知症の違い

・発症：せん妄は急性（数時間〜数日）、認知症は緩徐（月〜年単位）。 ・意識：せん妄は意識障害（注意障害）がある。認知症は原則として意識清明。 ・経過：せん妄は日内変動が大きく、原因の除去で多くは改善する（可逆的）。認知症は持続・進行性。 ・ただし認知症はせん妄の最大の準備因子であり、両者はしばしば合併する。

せん妄の病型

・過活動型：興奮、不穏、幻覚などが目立つ。 ・低活動型：活動性低下、無表情、傾眠など。うつ病と誤認されやすく見逃されやすい。 ・混合型：両者が混在・交代する。

対応

1）原因（直接因子）の検索と治療：感染症、電解質異常、脱水、低酸素、低血糖、薬剤の見直しなど。 2）促進因子の除去と非薬物的介入：昼夜のリズムを整える、時計・カレンダーなどで見当識を補う、眼鏡・補聴器の使用、早期離床、不要なカテーテル・ライン・身体拘束をできるだけ避ける、疼痛の緩和、家族の面会など。 3）薬物療法は対症的に限定して行う：興奮が強く危険な場合に、抗精神病薬（ハロペリドール、クエチアピン、リスペリドンなど）を少量用いる。ベンゾジアゼピン系薬は原則として避ける（アルコール離脱せん妄を除く）。