乳児のショックを4つに分ける―嘔吐と下痢が「量」を奪う循環血液量減少性ショック

本問は、ショックの病態分類を理解したうえで、乳児で「循環血液量減少性ショック」の原因となる疾患を選ぶ問題である。

ショックとは

ショックとは、全身の組織が必要とする酸素や栄養を、循環が十分に届けられなくなった状態である。血圧低下は結果の一つにすぎず、小児では血管収縮や頻脈による代償が強いため、血圧が保たれたまま組織灌流が低下している段階（代償性ショック）がしばしばみられる。

ショックの4分類

病態から次の4つに分けると整理しやすい。 1. 循環血液量減少性ショック：出血や体液喪失で、循環する血液（体液）量そのものが減る。 2. 血液分布異常性ショック：末梢血管が拡張し、血液が末梢に偏在して有効な循環量が不足する（敗血症性、アナフィラキシー、神経原性）。 3. 心原性ショック：心臓のポンプ機能が低下する（心筋炎、心筋症、不整脈など）。 4. 心外閉塞・拘束性ショック：心臓の外の要因で血液の流れが物理的に妨げられる（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症など）。

考え方

各選択肢をこの4分類に当てはめると、体液そのものが失われるのはウイルス性胃腸炎（嘔吐・下痢による脱水）のみである。乳児は体重あたりの水分必要量が多く、体重に占める細胞外液の割合も大きい。さらに自ら水分を摂って喪失を補うことができず、腎臓の尿濃縮能も未熟なため、嘔吐・下痢が続くと短時間で高度の脱水からショックに陥りやすい。小児のショックで最も多いのが、この循環血液量減少性ショックである。

ショックの分類と小児での代表的な原因

・循環血液量減少性：下痢・嘔吐による脱水（ウイルス性胃腸炎）、出血（外傷など）、熱傷、糖尿病ケトアシドーシスなどによる多尿 ・血液分布異常性：敗血症、アナフィラキシー、神経原性（脊髄損傷） ・心原性：心筋炎、心筋症、先天性心疾患、不整脈 ・心外閉塞・拘束性：心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症、動脈管依存性の先天性心疾患で動脈管が閉鎖した場合

小児のショックの特徴

小児は心拍数の増加と末梢血管の収縮で血圧を維持する力が強く、血圧が低下するのはショックがかなり進行してからである。そのため、頻脈、毛細血管再充満時間（CRT）の延長（2秒超）、末梢冷感、脈拍の微弱、尿量減少、意識レベルの変化などの組織灌流低下の徴候を早期に捉えることが重要である。収縮期血圧が保たれていても灌流不良の徴候があれば代償性ショック、収縮期血圧が年齢相応の下限を下回れば低血圧性ショックとする。PALS（小児二次救命処置）では、乳児（1〜12か月）の低血圧を収縮期血圧70mmHg未満としている。

乳児の脱水の評価

脱水の程度は、体重減少率のほか、大泉門の陥凹、口腔粘膜の乾燥、涙の減少、皮膚ツルゴールの低下、尿量減少、CRT延長、頻脈、活気低下などから評価する。重度脱水やショック徴候があれば、速やかに静脈路（困難なら骨髄路）を確保し、等張晶質液をボーラス投与する。