数字の並びを読み解け―ぐったりした乳児の脱水、最初の一本は「等張」で
第110回医師国家試験 A問題 第54問
国試問題にチャレンジ
6か月の乳児。嘔吐と下痢とを主訴に母親に連れられて来院した。昨日の昼から頻回の嘔吐があり，本日の昼に水様下痢も出現したため受診した。母乳はほとんど飲まず，わずかに飲んでも嘔吐してしまう。患児はぐったりしており，目は落ちくぼんでいる。昨日の夕方から排尿を認めない。1週前に乳児健康診査で測定した体重は7.7 kgであったが，本日は7.0 kgであった。 この児に適した初期輸液の組成はどれか。2つ選べ。
- a.154 0 154 0 0
- b.130 4 109 28 5
- c.35 20 35 20 4.3
- d.30 0 20 10 4.3
- e.0 0 0 0 5
対話形式の解説
ドクター
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乳児の嘔吐・下痢による脱水では、体重減少率（乳児では5%未満軽度、5〜10%中等度、10%以上高度）に加え、活気低下や無尿などの所見から重症度を判断します。経口摂取ができず循環血液量の低下が疑われる場合は経静脈輸液を行い、初期輸液には脱水の型にかかわらず、生理食塩液や乳酸リンゲル液などの等張性細胞外液補充液を用います。排尿確認までは高カリウム血症を避けるためKを含まないか、血漿程度のごく少量の製剤を選び、排尿を確認してからKを含む維持輸液や欠乏量の補正へ移行します。3号液・4号液・5%ブドウ糖液などの低張性輸液は細胞外にとどまりにくく、急速投与で低ナトリウム血症を招くため初期輸液には不適です。輸液製剤の組成を体液区画の生理学と結びつけて理解することは、小児に限らずあらゆる輸液管理の基本になります。
解答・解説
正解はa, bです
選択肢の読み方
各選択肢の数値は、輸液1 L中の電解質濃度（mEq/L）とブドウ糖濃度（%）を示しており、順に Na⁺、K⁺、Cl⁻、乳酸（アルカリ化剤）、ブドウ糖（%）である。
所見の整理
・6か月の乳児。前日昼から頻回の嘔吐、当日昼から水様下痢があり、経口摂取（母乳）がほとんどできない。 ・ぐったりしている（活気低下）、眼窩の陥凹、前日夕方からの無尿。 ・体重は1週前の7.7 kgから7.0 kgへ0.7 kg減少しており、体重減少率は約9%（0.7÷7.7）である。
評価
嘔吐・下痢による急性胃腸炎（乳児ではロタウイルスなどのウイルス性が多い）に伴う脱水症である。乳児では体重減少率がおおむね5%未満で軽度、5～10%で中等度、10%以上で高度とされ、本例は数値上は中等度だが、意識状態の低下（ぐったり）と半日以上の無尿を伴っており、循環血液量が著しく減った中等度～高度の脱水と判断して、ただちに経静脈輸液を開始すべき状態である。
初期輸液の考え方
脱水の初期治療で最優先なのは、減少した循環血液量（細胞外液量）を速やかに回復させ、腎血流を戻して排尿を得ることである。そのため初期輸液（急速初期輸液）には、脱水の型（等張性・低張性・高張性）にかかわらず、Na濃度が細胞外液（約140 mEq/L）に近い等張性の細胞外液補充液を用いる。また、排尿が確認されるまでは腎機能が低下している可能性があり、高カリウム血症を避けるため、K⁺を含まない（または少量しか含まない）製剤を選ぶ。一般的には10～20 mL/kg/時程度の速度で1～2時間投与し、排尿を確認してから、Kを含む維持輸液（低張性の電解質輸液）や欠乏量の補正に移る。
選択肢考察
- ○a. 154 0 154 0 0
Na⁺154 mEq/L、Cl⁻154 mEq/Lで、生理食塩液（0.9% NaCl）の組成である。細胞外液とほぼ等張で、投与した水分の大部分が細胞外（血管内と間質）にとどまるため、循環血液量を効率よく回復できる。K⁺を含まないので、無尿で腎機能が確認できない段階でも高カリウム血症の危険がなく、初期輸液として適切である。
- ○b. 130 4 109 28 5
Na⁺130、K⁺4、Cl⁻109、乳酸28 mEq/L、ブドウ糖5%で、ブドウ糖加乳酸リンゲル液の組成である。電解質組成が細胞外液に近い細胞外液補充液であり、初期輸液として用いることができる。K⁺を4 mEq/Lと血漿濃度程度しか含まないため、高カリウム血症を起こす危険は小さい。乳酸は肝で重炭酸に代謝され、下痢による代謝性アシドーシスの補正にも役立つ。ブドウ糖は経口摂取不良による低血糖やケトーシスの予防に有用である。嘔吐・下痢ではKも失われているため、血清K値を確認しつつ使用すれば問題ない。
- ×c. 35 20 35 20 4.3
Na⁺35、K⁺20 mEq/L程度で、維持液（いわゆる3号液）に相当する低張性の電解質輸液である。Na濃度が低く、投与した水分の多くが細胞内に移行するため循環血液量の回復には効率が悪く、急速に投与すると低ナトリウム血症をきたす危険がある。またK⁺を20 mEq/Lと多く含むため、排尿が確認されていない段階では高カリウム血症の危険がある。排尿を確認した後の維持輸液として用いるものである。
- ×d. 30 0 20 10 4.3
Na⁺30 mEq/L程度、K⁺を含まない術後回復液（いわゆる4号液）の組成で、電解質濃度が最も低い低張性輸液である。Kを含まないため腎機能が未熟な新生児や腎機能低下例、術後早期などに用いられるが、Naが少なすぎて細胞外液量の補充には適さず、低ナトリウム血症の危険もあるため脱水の初期輸液としては不適切である。
- ×e. 0 0 0 0 5
電解質を含まない5%ブドウ糖液である。ブドウ糖は体内で速やかに代謝されて自由水として振る舞い、細胞内外に均等に分布するため、血管内にとどまる量はごくわずかで循環血液量の回復にはほとんど寄与しない。脱水児に大量投与すると重篤な低ナトリウム血症（脳浮腫やけいれんの原因となる）をきたす危険があり、初期輸液として不適切である。
小児の脱水の重症度の目安（体重減少率）
・乳児: 軽度 5%未満、中等度 5～10%、高度 10%以上。 ・年長児: 軽度 3%未満、中等度 3～6%、高度 6%以上（9%以上とする分類もある）。 臨床所見としては、活気・意識状態、大泉門や眼窩の陥凹、口腔粘膜の乾燥、涙の減少、皮膚ツルゴールの低下、毛細血管再充満時間（CRT）の延長、尿量の減少、頻脈などを総合して評価する。
脱水の型
血清Na濃度で、等張性（130～150 mEq/L）、低張性（130 mEq/L未満）、高張性（150 mEq/L超）に分ける。乳児の胃腸炎では等張性が多い。高張性脱水では細胞内脱水のため口渇・易刺激性が目立ち、皮膚ツルゴールは比較的保たれる。型は初期輸液の選択には影響しないが、その後の補正では、高張性脱水でNa値を急激に下げると脳浮腫を起こすため、時間をかけた補正が必要となる。
主な輸液製剤の整理
・細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など）: 等張。循環血液量の回復に用いる。 ・開始液（1号液）: Na 90 mEq/L前後、Kを含まない。病態不明時や排尿確認前に用いられる。 ・維持液（3号液）: Na 35～50、K 20 mEq/L前後。1日の必要水分・電解質を補う。 ・術後回復液（4号液）: Na 30前後、Kを含まない。新生児・腎機能低下例など。 ・5%ブドウ糖液: 自由水の補給。
治療の流れ
軽度～中等度で経口摂取が可能なら経口補水療法（ORS）が第一選択である。本例のように意識状態の低下・無尿を伴い、経口摂取もできない場合は経静脈輸液を行う。初期輸液で排尿を確認したら、Kを含む維持輸液と欠乏量の補正に移行する。
POINT
・脱水の初期輸液は、脱水の型にかかわらず等張性の細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液など）。 ・排尿確認まではK⁺を含まない（またはごく少量の）輸液を選ぶ。 ・低張性輸液（3号液、4号液、5%ブドウ糖液）は循環血液量の回復に不向きで、低Na血症の危険がある。 ・乳児の体重減少率: 5%未満軽度、5～10%中等度、10%以上高度。