画面を見つめるほど目が痛む―Schirmer試験とフルオレセインが示すドライアイ

所見の整理

・49歳女性。頭が重い感じ（頭重感）と眼の痛みがあり、長時間のパソコン作業（VDT作業：visual display terminal作業）で悪化する。 ・矯正視力は両眼1.2と良好で、屈折は軽い近視にとどまる。視力低下を来す器質的疾患は考えにくい。 ・眼圧は右15mmHg、左16mmHgで正常範囲（おおむね10～21mmHg）であり、緑内障を示唆する所見はない。瞳孔・対光反応も正常で、急性緑内障発作や虹彩炎を思わせる所見もない。 ・Schirmer試験（濾紙を下眼瞼に挟み、5分間で濡れた長さから涙液分泌量をみる検査）は右5mm、左4mmと低下しており、涙液の分泌量が減っている。 ・フルオレセイン染色後の細隙灯顕微鏡写真では、角膜表面に細かい点状の染色（点状表層角膜症）がみられる。フルオレセインは上皮が欠損・障害された部分に染まるため、角膜上皮が乾燥によって傷んでいることを示す。

診断へのプロセス

VDT作業中は瞬きの回数が減り、画面を見るために開瞼幅も広くなるため、涙液が蒸発しやすい。涙液分泌の低下（Schirmer試験低値）に加え、角膜上皮障害（点状のフルオレセイン染色）、作業で増悪する眼痛・眼精疲労様の症状がそろっており、涙液減少型を主体とするドライアイ（乾性角結膜炎）と診断できる。眼脂や充血の強い結膜炎所見、眼圧上昇、前房の炎症を示す記載はなく、感染症・緑内障・ぶどう膜炎は否定的である。なお49歳は老視が始まる年齢であり、近くを見る作業での眼精疲労には老視も関与しうるが、本例の検査所見は眼表面の乾燥を明確に示している。

設問の考え方

ドライアイの治療の基本は、不足した涙液を補って眼表面を潤し、角膜上皮障害を改善させることである。したがって第一選択は人工涙液などの点眼による涙液補充であり、加えてVDT作業環境の調整（休憩、瞬きを意識する、画面の位置を下げる、加湿など）を指導する。

ドライアイの概念

ドライアイは、さまざまな要因で涙液層の安定性が低下し、眼の不快感や見えにくさ（視機能異常）を生じ、眼表面の障害を伴うことがある疾患である。涙液層は表面から油層（マイボーム腺由来）、水層（涙腺由来）、ムチン層（結膜杯細胞・角膜上皮由来）で構成され、いずれかの異常で不安定になる。

主な病型

・涙液減少型：涙腺からの分泌低下。Sjögren症候群（シェーグレン症候群：口腔乾燥・眼乾燥をきたす自己免疫疾患）が代表的。Schirmer試験が低値となる。 ・蒸発亢進型：マイボーム腺機能不全、瞬目減少（VDT作業、コンタクトレンズ装用）、エアコンによる乾燥環境など。 ・BUT短縮型：涙液量は保たれるが涙液層がすぐ崩れる型で、日本のVDT作業者に多い。

主な検査

・Schirmer試験（第Ⅰ法）：点眼麻酔なしで濾紙を下眼瞼外側に5分間挟む。5mm以下で涙液分泌減少と判定する。 ・涙液層破壊時間（BUT：tear film break-up time）：フルオレセインで涙液を染め、瞬目後に涙液層が破綻するまでの時間を測る。5秒以下で異常とする。 ・フルオレセイン染色：角膜上皮障害を点状の染色として確認する。結膜の障害はローズベンガルやリサミングリーン染色でも評価される。

治療の段階

1. 点眼治療：人工涙液、ヒアルロン酸ナトリウム、ジクアホソルナトリウム（水分・ムチン分泌促進）、レバミピド（ムチン産生促進）。炎症の関与が強い場合に低濃度ステロイドを専門医の管理下で短期間用いることがある。 2. 涙点プラグ：涙点をふさいで涙液の排出を減らし、眼表面に涙をとどめる。重症例では涙点閉鎖術も行う。 3. 生活指導：VDT作業の休憩、意識的な瞬き、画面を目線より下に置く、加湿、コンタクトレンズ装用の見直し。マイボーム腺機能不全には温罨法や眼瞼清拭を行う。

VDT症候群

パソコンなどの画面作業を長時間続けることで、眼精疲労・ドライアイなどの眼症状に、肩こり・頭痛などの全身症状を伴う状態をいう。本例の頭重感もこれに関連する症状と考えられる。