1か月ぶりのコンタクトが招いた白い潰瘍―急速進行と前房蓄膿が示す細菌性角膜炎
第117回医師国家試験 A問題 第21問
国試問題にチャレンジ
22歳の男性。左眼の眼痛と視力低下を主訴に来院した。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行によりリモートワークとなり，出社は月1回である。1週間前に出社し，1か月ぶりにソフトコンタクトレンズを装用した。2日前から左眼が充血，次第に眼痛が増強して見えにくくなった。左眼の視力は眼前手動弁である。前眼部の写真を示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.春季カタル
- b.角膜ヘルペス
- c.細菌性角膜炎
- d.流行性角結膜炎
- e.クラミジア結膜炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
コンタクトレンズ装用者に急性の眼痛・充血・高度視力低下が生じ、角膜潰瘍と前房蓄膿を認めた場合は、細菌性角膜炎、特に緑膿菌感染をまず考えます。コンタクトレンズ関連角膜感染症の二大病原体は緑膿菌とアカントアメーバで、前者は数日で急速に進行し、後者は亜急性に進んで所見の割に強い眼痛を示す点が鑑別の手がかりです。流行性角結膜炎、クラミジア結膜炎、春季カタルは結膜が主病変で前房蓄膿をきたさず、角膜ヘルペスは樹枝状・地図状潰瘍が特徴です。治療は角膜擦過物の塗抹・培養を提出したうえで、結果を待たずに抗菌点眼薬を頻回投与し、レンズ装用を中止します。失明や穿孔につながりうる緊急疾患であり、日常のレンズケア指導による予防も含めて理解しておくことが重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・22歳男性、左眼の眼痛と視力低下。 ・ソフトコンタクトレンズ（SCL）を1か月ぶりに装用した。長期間使わずに保管していたレンズやレンズケースは、保存液の交換・洗浄が不十分になりやすく、細菌（特に緑膿菌）が増殖している可能性が高い。 ・2日前から充血、眼痛が急速に増強し、視力は眼前手動弁（目の前で手を振ると動きがわかる程度）まで低下している。数日単位で急激に悪化する経過である。 ・前眼部写真では、強い結膜・毛様充血、角膜中央付近（やや耳側）の白色の浸潤を伴う角膜潰瘍、さらに前房下方に膿がたまった前房蓄膿がみられる。
診断へのプロセス
SCL装用者に、急性発症で進行の速い眼痛・充血・高度視力低下が生じ、角膜潰瘍と前房蓄膿を伴っている。これは感染性角膜炎の典型像である。コンタクトレンズ関連の感染性角膜炎の主な起因病原体は緑膿菌とアカントアメーバであるが、アカントアメーバ角膜炎は数週間かけて亜急性に進行し、初期には病変の割に強い眼痛（放射状角膜神経炎）や、進行例で輪状浸潤を示すのが特徴である。本例のように2日程度で角膜潰瘍と前房蓄膿を伴う激しい炎症に至る経過は細菌、特に緑膿菌による角膜炎を最も考える。
鑑別の考え方
結膜炎（流行性角結膜炎、クラミジア結膜炎、春季カタル）は主病変が結膜であり、角膜に深い潰瘍を形成して前房蓄膿を伴うことは通常ない。角膜ヘルペスは樹枝状・地図状の上皮病変が特徴で、SCL装用との直接の関連は乏しい。前房蓄膿はぶどう膜炎（Behçet病など）でもみられるが、その場合は角膜潰瘍を伴わない。したがって「角膜潰瘍＋前房蓄膿＋CL装用＋急性経過」から細菌性角膜炎と判断する。
選択肢考察
- ×a. 春季カタル
春季カタルは若年男性に多い重症型のアレルギー性結膜疾患で、強い瘙痒感、上眼瞼結膜の石垣状乳頭増殖、角膜輪部の堤防状隆起（Horner-Trantas斑）を特徴とする。角膜にシールド潰瘍（盾形の無菌性潰瘍）を生じることはあるが、感染ではないため前房蓄膿は伴わない。本例には瘙痒やアレルギー歴の記載がなく、CL装用後の急性発症・前房蓄膿という経過とも合わない。
- ×b. 角膜ヘルペス
単純ヘルペスウイルス（HSV）による角膜炎で、上皮型では樹枝状潰瘍、進行すると地図状潰瘍を呈し、実質型では円板状の実質浮腫・混濁を示す。三叉神経節に潜伏したウイルスが疲労や発熱などを契機に再活性化して起こるもので、CL装用との直接的な関連は乏しい。また、本例のような濃い白色浸潤を伴う潰瘍と前房蓄膿を伴う急激な化膿性炎症は典型的ではない。
- ○c. 細菌性角膜炎
SCL装用（長期中断後の再装用でレンズ・ケースの汚染が疑われる）を契機に、2日間で急速に進行した眼痛・充血・高度視力低下があり、前眼部に角膜潰瘍と前房蓄膿を認める。これらは細菌性角膜炎の典型所見である。CL関連では緑膿菌が代表的な起因菌で、進行が非常に速く、輪状膿瘍や角膜穿孔に至ることもある。角膜擦過物の塗抹・培養で起因菌を確認しつつ、ただちにニューキノロン系やセフェム系、アミノグリコシド系などの抗菌点眼薬の頻回点眼を開始する。
- ×d. 流行性角結膜炎
流行性角結膜炎（EKC）はアデノウイルス（主に8・19・37・54型など）による伝染力の強い結膜炎で、濾胞性結膜炎、水様性眼脂、耳前リンパ節腫脹を特徴とする。発症後1〜2週で多発性角膜上皮下浸潤を生じ、点状表層角膜炎を伴うこともあるが、深い角膜潰瘍や前房蓄膿を生じることはなく、眼前手動弁まで視力が落ちることも通常ない。
- ×e. クラミジア結膜炎
Chlamydia trachomatis（主にD〜K型）による封入体結膜炎で、性感染症として成人に生じ、下眼瞼結膜の大型の濾胞と粘液膿性眼脂、耳前リンパ節腫脹を特徴とする。経過は亜急性〜慢性であり、角膜潰瘍や前房蓄膿をきたすことはない。
コンタクトレンズ関連角膜感染症
・主な起因病原体は緑膿菌とアカントアメーバである。いずれも水道水などの環境中に存在し、レンズケース内で増殖してレンズを介して角膜に付着する。レンズを水道水で洗う、保存液を継ぎ足して使う、ケースを交換しない、装用したまま眠るといった不適切な管理が危険因子となる。 ・緑膿菌角膜炎：急速に進行し、輪状膿瘍、強い前房蓄膿、角膜の融解・穿孔をきたしうる。粘稠な膿性眼脂を伴う。 ・アカントアメーバ角膜炎：亜急性〜慢性に進行し、初期は偽樹枝状病変や放射状角膜神経炎（神経に沿った浸潤）を示し、所見に比べて眼痛が著しく強い。進行すると輪状浸潤を生じる。抗菌薬が無効で、治療に難渋する。 ・真菌性角膜炎：植物による外傷やステロイド点眼の使用が誘因となり、羽毛状の辺縁をもつ灰白色浸潤や衛星病巣が特徴である。
細菌性角膜炎の診療
・診断：細隙灯顕微鏡で浸潤・潰瘍・前房蓄膿を確認し、角膜擦過物の塗抹（グラム染色）と培養で起因菌を同定する。 ・治療：起因菌判明前から広域の抗菌点眼薬（ニューキノロン系、セフェム系、アミノグリコシド系など）を頻回点眼する。CL装用は中止する。重症例では抗菌薬の結膜下注射や全身投与も行い、穿孔例では角膜移植を検討する。
前房蓄膿をきたす主な疾患
細菌性・真菌性角膜炎（角膜潰瘍を伴う）、眼内炎、Behçet病などのぶどう膜炎（角膜潰瘍は伴わない）。
POINT
・コンタクトレンズ装用者の急性の眼痛・充血・視力低下＋角膜潰瘍＋前房蓄膿 → 細菌性角膜炎（特に緑膿菌）。 ・CL関連角膜感染症の2大病原体は緑膿菌とアカントアメーバ。緑膿菌は急速進行、アカントアメーバは亜急性進行で病変の割に強い眼痛。 ・結膜炎（EKC、クラミジア、春季カタル）は角膜潰瘍や前房蓄膿を通常きたさない。 ・角膜ヘルペスは樹枝状潰瘍が特徴。