「突き目」から始まる失明の危機―前房蓄膿の出発点は角膜にあり

所見の整理

・67歳男性。7日前、植木の剪定中に木の枝が左眼に当たった（いわゆる「突き目」）。 ・翌日から左眼痛と視力低下が出現し、日を追って悪化している。外傷直後に急激に見えなくなったのではなく、数日かけて増悪している点は、外傷そのものより、傷から入った病原体による感染症の進行を示す。 ・前眼部写真では、角膜に白色の円形の浸潤・混濁があり、その周囲の強い毛様充血と、前房下方に白い膿がたまった前房蓄膿を認める。 ・視力は眼前手動弁（眼の前で手を動かすとわかる程度）と高度に低下している。眼圧は左18mmHgで正常範囲（10〜21mmHg）であり、左右差もほとんどない。

診断へのプロセス

角膜表面は外界に直接さらされ、木の枝などで上皮に傷がつくと、そこから細菌や真菌が侵入して感染性角膜炎（進行すると角膜潰瘍）を起こす。角膜の炎症が強くなると、前房内に炎症細胞が滲出して前房蓄膿を生じる。つまり本例の前房蓄膿は角膜の感染に続発した反応であり、病変の出発点は角膜である。 他の可能性も考える。強膜・角膜の穿孔や眼球破裂であれば受傷直後から強い症状が出て、眼内容が漏れて低眼圧となり前房が浅くなるはずだが、眼圧は保たれ穿孔創もない。外傷性白内障では水晶体が混濁するが、それだけで角膜の白色浸潤や前房蓄膿は生じない。 起炎菌としては、植物による外傷であることから真菌（フサリウム、アスペルギルスなどの糸状菌）を第一に考える。真菌性角膜炎は細菌性に比べて進行が緩やかで、羽毛状の辺縁をもつ灰白色の浸潤、主病巣の周囲に散らばる衛星病巣、角膜後面の内皮側プラークなどが特徴とされ、病巣の深さに比べて前房蓄膿が目立つことが多い。ただし細菌の混合感染もありうるため、病巣の擦過物の塗抹鏡検・培養で起炎菌を確認する。設問は病変の初発部位を問うており、答えは角膜である。

感染性角膜炎の主な起炎微生物と特徴

・細菌性：黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、緑膿菌など。進行が速い。緑膿菌はコンタクトレンズ装用者に多く、輪状膿瘍を形成して短期間で穿孔に至りうる。治療はニューキノロン系やセフェム系などの抗菌点眼。 ・真菌性：植物による外傷（突き目）、ステロイド点眼の長期使用が危険因子。糸状菌（フサリウム、アスペルギルス）が多い。進行は比較的緩やかで、羽毛状の辺縁、衛星病巣、内皮プラーク、前房蓄膿が特徴。治療はピマリシン（ナタマイシン）点眼やアゾール系抗真菌薬。ステロイド点眼は増悪させるため禁忌。 ・アカントアメーバ：コンタクトレンズの不適切な管理（水道水での洗浄など）が原因。初期の放射状角膜神経炎、進行すると輪状浸潤を呈し、所見の割に強い眼痛が特徴。 ・ヘルペス（単純ヘルペスウイルス）：樹枝状角膜炎。

前房蓄膿をきたす主な疾患

感染性角膜炎（特に真菌性・細菌性の重症例）、感染性眼内炎（術後・外傷後・内因性）、Behçet病のぶどう膜炎、HLA-B27関連の急性前部ぶどう膜炎など。

毛様充血と結膜充血

毛様充血は角膜輪部周囲に強い、紫紅色の深い充血で、角膜炎・虹彩毛様体炎・急性緑内障発作など角膜や眼内の病変を示す。結膜充血は円蓋部（周辺）に強い鮮紅色の表在性の充血で、結膜炎でみられる。

検査と注意点

角膜病巣を擦過して塗抹鏡検（Gram染色、真菌ではファンギフローラY染色やKOH法など）と培養を行い、起炎菌を同定してから薬剤を選ぶ。進行すると角膜穿孔や眼内炎に至り、失明の危険があるため、早期診断と適切な治療が重要である。