痛み止めより先に用意するもの―オピオイド開始時に「便秘」を見越す理由

状況の整理

・77歳女性。胃癌と肝転移と診断されたが、抗癌化学療法などの積極的治療は希望せず、経過観察中である。 ・3週間前から持続性の上腹部痛が出現して増強している。原発巣や肝転移（肝被膜の伸展など）による、がんそのものの痛み（主に内臓痛）と考えられる。 ・NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）で一時的に軽くなったが再び増悪したため、オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン、フェンタニルなどの医療用麻薬）を始めることになった。

設問の考え方

オピオイドを開始する際に、何を同時に準備し、何を続けるのかが問われている。押さえるべきポイントは次の3点である。 1. 投与経路: 経口投与が可能なら経口を第一に選ぶ。 2. 副作用対策: 便秘はほぼ必ず起こり、時間が経っても慣れ（耐性）が生じないため、開始時から緩下薬を併用する。悪心・嘔吐や眠気は投与初期に多いが、多くは1〜2週間ほどで耐性ができて軽くなるので、制吐薬などで対処しながら継続する。 3. 併用薬: NSAIDsなどの非オピオイド鎮痛薬は、作用する部位と機序がオピオイドと異なるため、原則として併用を続ける。鎮痛補助薬（神経障害性疼痛治療薬など）は、痛みの性質が神経障害性であるなど適応があるときに加える。 よって、開始と同時に緩下薬を併用するのが適切である。

WHOがん疼痛治療の考え方

・基本原則: 経口的に（by mouth）、時間を決めて定期的に（by the clock）、患者ごとに（for the individual）、細かい配慮をもって（with attention to detail）。痛みが出るたびに使う頓用ではなく、定時投与で痛みを先回りして抑え、突出痛（定時投与中に一時的に強まる痛み）には速効性製剤のレスキュー薬で対応する。 ・三段階除痛ラダー: 第1段階は非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）、第2段階は軽度から中等度の痛みに用いるオピオイド（コデインなど）、第3段階は中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルなど）を、非オピオイド鎮痛薬に加えていく。各段階で必要に応じて鎮痛補助薬を加える。この方法により、がん疼痛患者の多く（7〜9割程度）で十分な鎮痛が得られるとされてきた。 ・2018年のWHOガイドライン改訂では、ラダーを必ず順番に上る手順とはせず、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを選ぶことも許容する考え方に変わり、ラダーは教育用のツールとして位置付けられた。「段階的に（by the ladder）」は基本原則から外れた。

オピオイドの主な副作用と対策

・便秘: 頻度が最も高く、耐性がほとんど生じない。開始と同時に緩下薬を併用する。末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）も有効である。 ・悪心・嘔吐: 開始時・増量時に多いが、1〜2週間前後で耐性が生じやすい。ドパミン受容体拮抗薬などの制吐薬で対処する。 ・眠気: 開始後数日から1週間程度に多い。腎機能障害など全身状態が悪いと強く出る。 ・呼吸抑制: 延髄の呼吸中枢で二酸化炭素に対する反応を鈍らせる。呼吸回数の減少が目安となる。痛みに合わせて適切に用量を調整していれば起こりにくいが、急な増量や静注、腎機能障害（モルヒネの活性代謝物が蓄積する）では注意する。拮抗薬はナロキソンである。 ・せん妄、口渇、排尿障害、かゆみなどもみられる。

痛みの種類と鎮痛

・内臓痛: 臓器の伸展・炎症などによる、局在がはっきりしない鈍い痛み。オピオイドが効きやすい。 ・体性痛: 骨転移などによる、局在が明確で動くと強くなる痛み。NSAIDsが有効で、骨転移には放射線治療も行う。 ・神経障害性疼痛: 神経の圧迫・浸潤による、しびれ・電撃痛・灼熱痛。オピオイドが効きにくいことがあり、鎮痛補助薬を併用する。