排便でいきむと血圧200超え―発作性高血圧から褐色細胞腫を追い詰める2段階の検査戦略

所見の整理

・50歳男性。半年前から、排便時や運動中といった腹圧上昇・体動をきっかけに、突然の頭痛と動悸が出現する。 ・発作は15分程度の安静で自然に治まり、その後に脱力感が残る。 ・発作時の血圧は200/100mmHgを超えるが、発作後は110/60mmHg程度まで下がる。受診時も150/92mmHgと高めである。 ・身長175cm、体重60kg（BMI約19.6）でやせ型。脈拍96/分とやや頻脈。 ・空腹時血糖118mg/dL（空腹時血糖異常の範囲）と軽度の耐糖能低下がある。HbA1cは基準内。 ・K 4.2mEq/Lで低K血症はない。腎機能は正常。胸部エックス線、安静時心電図に異常はない。

診断へのプロセス

血圧が大きく上下する発作性の高血圧に、頭痛・動悸（頻脈）・発作後の脱力感が伴っている。これはカテコラミン（アドレナリン・ノルアドレナリン）が発作的に大量に血中へ放出されたときの典型像であり、まず褐色細胞腫（副腎髄質由来）またはパラガングリオーマ（副腎外の傍神経節由来）を合わせた「カテコラミン産生腫瘍」を疑う。排便・運動・体位変換・腹部圧迫などで腫瘍が圧迫されると発作が誘発されやすい点も合致する。カテコラミンはグリコーゲン分解の促進やインスリン分泌抑制を介して血糖を上げ、代謝亢進によりやせをきたすため、軽度の高血糖とやせ型の体格も矛盾しない。 一方、低K血症がないことから原発性アルドステロン症の可能性は低く、中心性肥満・満月様顔貌などがないことからCushing症候群も考えにくい。

設問の考え方

褐色細胞腫の診断は、(1) カテコラミン過剰の証明（機能診断・生化学的診断）と、(2) 腫瘍の場所を突き止める局在診断、の二段階で進める。(1) には尿中カテコラミンやその代謝産物（メタネフリン・ノルメタネフリン）の定量、血中遊離メタネフリン分画などを用いる。(2) には腹部CTまたはMRIで副腎を中心に腫瘍を探し、必要に応じて123I-MIBGシンチグラフィで機能性病変や副腎外・転移巣を検索する。したがって次に行う検査は、尿中カテコラミン定量と腹部CTである。

褐色細胞腫・パラガングリオーマ（PPGL）の概要

・副腎髄質または傍神経節のクロム親和性細胞から発生するカテコラミン産生腫瘍。副腎髄質発生を褐色細胞腫、副腎外発生をパラガングリオーマと呼ぶ。 ・かつては「10%病」（両側性・副腎外・悪性・家族性がそれぞれ約10%）と呼ばれたが、現在は遺伝子変異を伴う例が3〜4割に及ぶことがわかり、またすべての症例に転移の可能性があるとして、WHO分類では悪性度の区別をせず全例を転移能をもつ腫瘍として扱う。 ・家族性に合併する疾患：多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2、RET遺伝子）、von Hippel-Lindau病、神経線維腫症1型、SDH遺伝子変異による遺伝性パラガングリオーマ症候群など。

症状

・5H：Hypertension（高血圧）、Headache（頭痛）、Hyperhidrosis（発汗過多）、Hypermetabolism（代謝亢進・体重減少）、Hyperglycemia（高血糖）。 ・高血圧は持続型と発作型があり、発作は排便、運動、腹部圧迫、体位変換、麻酔、一部の薬剤（メトクロプラミド、グルカゴンなど）で誘発される。 ・起立性低血圧を伴うことがある（循環血漿量の減少による）。

検査の流れ

1. 機能診断：血中・尿中カテコラミン、尿中メタネフリン・ノルメタネフリン、血中遊離メタネフリン分画。 2. 局在診断：腹部CT・MRI（MRIのT2強調像で高信号を示すことが多い）。 3. 機能的画像：123I-MIBGシンチグラフィ（多発病変・副腎外病変・転移の検索）。 ※グルカゴン負荷などの誘発試験は高血圧クリーゼの危険があり、現在は推奨されない。

治療

・根治療法は外科的切除（腹腔鏡下副腎摘除術が主）。 ・術前にα1遮断薬（ドキサゾシンなど）で血圧をコントロールし、十分な補液で循環血漿量を回復させる。頻脈にはβ遮断薬を追加するが、必ずα遮断薬を先に開始する（β遮断を先行させるとα作用が優位となり血圧が急上昇しうる）。 ・高血圧クリーゼにはフェントラミン静注を用いる。

二次性高血圧の鑑別の要点

・原発性アルドステロン症：低K血症、血漿アルドステロン濃度/レニン活性比の上昇。 ・Cushing症候群：中心性肥満、満月様顔貌、皮膚線条、耐糖能異常。 ・褐色細胞腫：発作性高血圧、頭痛・動悸・発汗、やせ、高血糖。 ・腎血管性高血圧：腹部血管雑音、ACE阻害薬開始後の腎機能悪化。