コリンエステラーゼ0の衝撃―縮瞳・徐脈・線維束攣縮が告げる有機リン中毒と2つの解毒薬

所見の整理

・50歳の男性。農作業に従事し、農業用の共同管理小屋（農薬が保管されている可能性が高い場所）の近くで倒れていた。 ・最近うつ傾向で医療機関を受診しており、一人暮らしである。自殺目的の服毒を念頭に置く必要がある。 ・意識障害（JCS II-20：大きな声または体を揺さぶることで開眼する）。 ・心拍数44/分の徐脈、血圧98/56mmHgとやや低い。 ・縮瞳、皮膚の湿潤（発汗）。 ・骨格筋の線維束攣縮（筋肉がピクピクと細かくふるえる）。 ・血清コリンエステラーゼ0U/L（基準400〜800）と著明に低下。肝機能・アルブミンは正常であり、肝合成能低下による低値ではない。

診断へのプロセス

有機リン（およびカーバメート）系農薬はアセチルコリンエステラーゼを阻害し、神経終末でアセチルコリン（ACh）を分解できなくする。その結果AChが蓄積し、ACh受容体が過剰に刺激される。症状は受容体ごとに整理すると分かりやすい。 ・ムスカリン様症状（副交感神経節後線維の過剰刺激）：縮瞳、徐脈、発汗、流涎・流涙、気道分泌亢進、気管支攣縮、嘔吐・下痢、尿失禁。 ・ニコチン様症状（神経筋接合部・自律神経節の刺激）：線維束攣縮、筋力低下から麻痺（呼吸筋麻痺を含む）、頻脈・高血圧（交感神経節刺激による）。 ・中枢神経症状：意識障害、けいれん、呼吸中枢抑制。 本例は縮瞳・徐脈・発汗というムスカリン様症状、線維束攣縮というニコチン様症状、意識障害という中枢症状がそろい、農薬に接しうる環境、うつ傾向という背景、そしてコリンエステラーゼ著明低下から、有機リン中毒と診断できる。

設問の考え方

有機リン中毒の治療は、気道確保・呼吸管理などの全身管理と除染（汚染衣服の除去、皮膚の洗浄、適応があれば胃洗浄・活性炭）に加え、解毒・拮抗薬として、(1)ムスカリン受容体を遮断する硫酸アトロピン、(2)阻害されたコリンエステラーゼを再賦活するプラリドキシム（PAM）を用いる。死因の多くは気道分泌過多・気管支攣縮・呼吸筋麻痺による呼吸不全であり、迅速な投与が重要である。

コリンエステラーゼの種類

・アセチルコリンエステラーゼ（真性コリンエステラーゼ）：神経終末・赤血球に存在し、AChを分解する。有機リン中毒の本態はこの酵素の阻害である。 ・ブチリルコリンエステラーゼ（偽性コリンエステラーゼ）：肝で合成され血清中に存在する。一般の生化学検査で測定される「コリンエステラーゼ」はこちらである。有機リン中毒で著明に低下するため診断に有用だが、肝硬変や低栄養でも低下するため、肝機能と合わせて評価する。重症度や回復の評価には赤血球のアセチルコリンエステラーゼ活性の方がよく相関する。

有機リン中毒の治療

・救助者・医療者の二次汚染に注意し、汚染衣服の除去と皮膚の洗浄を行う。 ・気道確保、酸素投与、必要に応じ気管挿管と人工呼吸管理。 ・アトロピン：ムスカリン様症状に対して繰り返し投与。 ・PAM：コリンエステラーゼの再賦活。早期投与が重要。 ・けいれんにはベンゾジアゼピン系薬を用いる。 ・脱分極性筋弛緩薬スキサメトニウムは、偽性コリンエステラーゼで分解されるため作用が著しく遷延し、使用を避ける。

経過上の注意

・中間症候群：急性期のコリン作動性症状が改善した後、1〜4日ほどで頸部屈筋・近位筋・呼吸筋の筋力低下が出現し、呼吸不全をきたすことがある。 ・遅発性ニューロパチー：数週後に四肢遠位の感覚・運動障害が出現することがある。 ・脂溶性の高い有機リンは体内に長くとどまり、症状が再燃することがある。

同じ縮瞳を示す中毒との鑑別

・オピオイド中毒：縮瞳、意識障害、呼吸数減少。発汗・線維束攣縮はない。ナロキソンで改善。 ・有機リン・カーバメート中毒：縮瞳に加え、発汗・流涎・徐脈・線維束攣縮。コリンエステラーゼ低下。 ・サリンなどの神経剤も同じ機序で有機リン中毒と同様の症状を呈する。