「胸やけ」の正体は下壁梗塞―右冠動脈が教える、ベッドサイドで身構えるべき不整脈

所見の整理

・45歳男性。運動中に突然、胸やけと吐き気が出現した。胸痛という訴えではないが、心筋虚血、特に下壁の虚血では心窩部不快感・胸やけ・悪心・嘔吐などの消化器症状として自覚されることがよくある。 ・意識清明、心拍数88/分、血圧136/96mmHgで、ショックや心不全の徴候はない。心音・呼吸音に異常なし。 ・AST・LD（乳酸脱水素酵素）の軽度上昇はあるが、トロポニンT（心筋傷害で血中に逸脱する心筋特異的蛋白）は陰性である。

心電図（A）

Ⅱ・Ⅲ・aVFの3誘導でST上昇がみられ、Ⅰ・aVLでは対側性（鏡像）のST低下を認める。胸部誘導V2〜V4程度にもST低下がある。下壁誘導のST上昇とⅠ・aVLの鏡像変化の組み合わせは、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）のうち急性下壁梗塞の典型像である。胸部誘導のST低下は、後壁側への虚血の広がりによる鏡像変化を反映している可能性がある。

胸部エックス線写真（B）

ポータブルの臥位撮影とみられ、縦隔・心陰影がやや幅広く見えるが、明らかな肺うっ血や胸水は指摘しにくい。下壁のST上昇では、大動脈解離が右冠動脈起始部に及んで生じる虚血を見落とさないよう、縦隔拡大の有無や血圧の左右差・背部痛にも注意を払う。

診断

運動中の突然発症、下壁誘導のST上昇と鏡像変化から、急性下壁梗塞（右冠動脈閉塞が多い）と考える。トロポニンTが陰性なのは、発症からまだ時間が経っておらず心筋傷害マーカーが上昇する前の段階（おおむね発症3時間以内）であるためと解釈できる。なお、冠攣縮による一過性の貫壁性虚血の可能性も完全には否定できないが、いずれにしても不整脈のリスクは同様に高い。

設問の考え方

急性心筋梗塞の院外・院内死亡の多くは、発症早期の致死性不整脈による。加えて、下壁梗塞の責任血管となりやすい右冠動脈は、洞結節枝（約6割）と房室結節枝（約9割）を出すため、洞結節・房室結節の虚血による徐脈性不整脈が起こりやすい。したがって、専門医に引き継ぐまでのごく初期にモニター上で特に警戒すべきなのは、梗塞部位を問わず起こる心室細動と、下壁梗塞に特徴的な洞停止・完全房室ブロックである。除細動器と経皮ペーシングをすぐ使える状態にしておくことが重要である。

急性心筋梗塞の主な合併症と好発時期

・不整脈（発症直後〜数日）：心室性期外収縮、心室頻拍、心室細動（最多の早期死因）。徐脈性不整脈（洞性徐脈、洞停止、房室ブロック）は下壁梗塞に多い。 ・ポンプ失調（急性期）：心不全、心原性ショック。Killip分類で重症度を評価する。 ・機械的合併症（おおむね発症後1週間以内）：左室自由壁破裂（心タンポナーデ）、心室中隔穿孔（新たな汎収縮期雑音）、乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全症（下壁・後壁梗塞で後乳頭筋が侵されやすい）。 ・その他：右室梗塞（下壁梗塞の一部に合併し、低血圧・頸静脈怒張・肺うっ血のない状態をきたす。右側胸部誘導V4RのST上昇で診断。硝酸薬は血圧低下を招くため慎重に）、心膜炎、左室瘤、左室内血栓と塞栓症、Dressler症候群（遅発性心膜炎）。

梗塞部位と心電図・責任冠動脈

・下壁：Ⅱ・Ⅲ・aVF → 主に右冠動脈（一部は左回旋枝）。 ・前壁中隔：V1〜V4 → 左前下行枝。 ・側壁：Ⅰ・aVL・V5〜V6 → 左回旋枝や左前下行枝の対角枝。 ・後壁：V1〜V3のST低下・高いR波（V7〜V9でST上昇）→ 右冠動脈または左回旋枝。

心筋傷害マーカーの時間経過

・心筋型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）やミオグロビンは発症1〜2時間で上昇し始める。 ・トロポニンT/Iは発症後3〜4時間程度で上昇し、1〜2週間高値が続く（高感度トロポニンではより早期から検出可能）。 ・CK-MBは4〜6時間で上昇し、2〜3日で正常化する。 ・LDは遅れて上昇し、1〜2週間持続する。 したがって超急性期にはトロポニンが陰性でも心筋梗塞を否定できず、心電図所見を優先して再灌流療法を急ぐ。

初期対応

モニター装着・静脈路確保・12誘導心電図、アスピリン咀嚼投与、必要に応じて酸素・硝酸薬・鎮痛（モルヒネ）を行い、できるだけ早く経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流を図る。除細動器と経皮ペーシングを準備しておく。