冷房なしの梅雨の部屋―その頭痛に必要なのは「頭痛薬」ではなく「水と塩」
第111回医師国家試験 A問題 第38問
国試問題にチャレンジ
61歳の男性。頭痛を主訴に来院した。中小企業の経営者で，毎年6月には閉め切った部屋で資料作成をしているが，今年の夏は節電のため冷房を使わずに業務にあたっていた。1週間前から食欲が低下し，本日の昼から頭部全体が締め付けられるような頭痛と全身倦怠感とを自覚したため受診した。尿量は減少しているという。意識は清明。体温37.4℃。脈拍80/分，整。血圧114/76mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（room air）。口腔内は乾燥しているが皮膚は発汗のため湿潤している。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：赤血球509万，Hb 18.0g/dL，Ht 53％，白血球8,800，血小板25万。血液生化学所見：CK 290U/L（基準30～140），尿素窒素23mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖97mg/dL，Na 141mEq/L，K 3.9mEq/L，Cl 105mEq/L。CRP 0.0mg/dL。 治療として最も適切なのはどれか。
- a.利尿薬
- b.抗うつ薬
- c.経口補液
- d.トリプタン
- e.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
閉め切った暑い室内での作業後に、頭痛・倦怠感・口渇・尿量減少と血液濃縮やBUN/Cr比上昇を認めれば、脱水を主体とする熱中症を考えます。意識清明で中枢神経症状や臓器障害がなければII度（旧分類の熱疲労）に相当し、経口摂取が可能なら経口補水液による水分と塩分の補給が第一選択で、飲めない・改善しない場合は細胞外液の点滴に切り替えます。腎前性の乏尿に利尿薬は脱水を悪化させ、NSAIDsは熱中症の高体温に無効なうえ脱水下で腎障害を助長しうるため避けるべきです。頭痛は脱水の一症状であり、片頭痛治療薬や抗うつ薬の適応ではありません。症状を抑える薬より原因の是正を優先するという考え方は、熱中症診療に限らず救急診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・環境：6月に、閉め切った部屋で冷房を使わずに長時間作業していた。高温・多湿で換気の悪い屋内は熱中症の典型的な発生環境であり、梅雨時から初夏は体がまだ暑さに慣れていない（暑熱順化が不十分な）時期でもある。 ・経過：1週間前から食欲低下（食事から摂る水分・塩分も減る）、本日から締め付けられるような頭痛と全身倦怠感、尿量減少。 ・身体所見：意識清明、体温37.4℃と軽度上昇、脈拍80/分、血圧114/76mmHgと循環は保たれている。口腔内乾燥があり、皮膚は発汗で湿潤している（体温調節機能は破綻していない）。頸静脈怒張なし。神経学的異常なし。 ・検査：Hb 18.0g/dL、Ht 53％と血液濃縮、尿素窒素23mg/dLとやや高値でクレアチニン0.9mg/dLは正常（BUN/Cr比 約25で脱水を示唆）、CK 290U/Lと軽度上昇（筋への負荷・軽い筋障害）、Na 141mEq/Lと正常、CRP 0.0mg/dLで炎症所見なし。
診断
暑熱環境での発症、口渇・尿量減少・血液濃縮といった脱水所見、頭痛・倦怠感を伴うことから、熱中症（脱水を主体とする病態）と考えられる。日本の重症度分類では、頭痛・倦怠感などを伴い中枢神経症状や臓器障害がないことからII度（中等症、旧分類の熱疲労に相当）にあたる。CRPが陰性で呼吸音にも異常がないことから感染症は考えにくく、向精神薬などの服薬歴の記載もないため悪性症候群・セロトニン症候群も想定しにくい。頭痛は熱中症・脱水の一症状であり、一次性頭痛（片頭痛や緊張型頭痛）として扱うべきではない。
治療の考え方
熱中症の基本は、涼しい環境への移動・身体冷却と、失われた水分と塩分（電解質）の補充である。本例は意識清明で循環動態も安定し、口から飲める状態であるため、経口補水液などによる経口補液が最も適切である。嘔吐などで経口摂取ができない、意識障害がある、症状が改善しないといった場合には、細胞外液に近い組成の輸液（生理食塩液や乳酸リンゲル液など）による静脈内補液に切り替える。
選択肢考察
- ×a. 利尿薬
本例の尿量減少は、体内の水分不足に対して腎臓が水を保持しようとする生理的な反応（腎前性の変化）である。ここで利尿薬を投与すると、さらに水分とナトリウムが失われて脱水が悪化し、循環不全や腎障害を招く危険がある。禁忌に近い選択である。
- ×b. 抗うつ薬
食欲低下や倦怠感はうつ病でもみられるが、本例は暑熱環境という明らかな誘因があり、血液濃縮・尿量減少など脱水を示す客観的所見がそろっている。抑うつ気分や興味の喪失などうつ病を示す所見は記載されておらず、抗うつ薬の適応はない。
- ○c. 経口補液
本例は熱中症による脱水が主体で、意識清明・血圧や脈拍も安定しており、自分で飲むことができる。このような場合は、水分とナトリウムなどの電解質を同時に補える経口補水液を用いた経口補液が第一選択となる。水だけを大量に飲むと低ナトリウム血症を来しうるため、塩分を含むものを選ぶ。あわせて涼しい環境で休ませ、経口摂取が困難な場合や改善しない場合には点滴による補液に移行する。
- ×d. トリプタン
トリプタンはセロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬で、片頭痛（および群発頭痛）の発作治療薬である。本例の頭痛は拍動性の片側性頭痛ではなく頭部全体の締め付け感で、熱中症・脱水に伴う二次性の症状と考えられる。原因である脱水を是正すべきであり、トリプタンは適応とならない。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
NSAIDsは鎮痛・解熱・抗炎症作用をもつが、熱中症の体温上昇は視床下部の体温設定値が上がる発熱とは異なり、熱の産生・蓄積が放散を上回ることによるため、解熱薬は効かない。さらにNSAIDsは腎血流を保つプロスタグランジンの産生を抑えるため、脱水状態では急性腎障害を誘発・悪化させるおそれがある。頭痛も脱水が原因であり、NSAIDsは適切でない。
熱中症の重症度分類（日本救急医学会）
・I度（軽症、現場で対応可能）：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、筋肉の硬直（こむら返り）。意識障害なし。従来の熱失神・熱けいれんに相当。 ・II度（中等症、医療機関での診療が必要）：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下。従来の熱疲労に相当。 ・III度（重症、入院加療が必要）：中枢神経症状（意識障害、けいれん、小脳症状）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれか。従来の熱射病に相当。 ・2024年のガイドラインでは、III度のうち深部体温40℃以上かつ高度の意識障害（GCS 8以下）を伴うものをIV度とし、積極的な冷却を推奨している。
熱中症の治療の原則
・涼しい場所への移動、衣服をゆるめ身体を冷やす。 ・水分と塩分の補給：飲めるなら経口補水液、飲めない・意識障害がある場合は細胞外液補充液の点滴。 ・III度以上では、深部体温の速やかな低下（蒸散冷却、冷水浸漬、血管内冷却など）と臓器障害への集中治療を行う。 ・解熱薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）は熱中症の高体温には無効である。
脱水の評価
口腔内乾燥、尿量減少、頻脈、起立性低血圧、Ht・Hb上昇（血液濃縮）、BUN/Cr比の上昇（目安20以上）などで判断する。熱中症では汗から水分とともにナトリウムも失われるため、補液には電解質を含むものを用いる。
POINT
・閉め切った部屋＋冷房なし＋口渇・尿量減少・血液濃縮 → 熱中症（脱水）。 ・頭痛・倦怠感があり意識清明 → II度（中等症）相当。頭痛は熱中症の症状であり、頭痛薬で対処するものではない。 ・意識清明で経口摂取可能なら、経口補水液による水分・塩分補給が第一選択。飲めなければ点滴。 ・利尿薬は脱水を悪化させ、NSAIDsは熱中症の高体温に無効で腎障害を助長しうる。