走っていた18歳が突然の胸痛―頸静脈が告げる「待ったなし」の緊張性気胸

所見の整理

・18歳男子（若年・やせ型男性に多い自然気胸の好発層）が、ランニング中に突然の右胸痛と呼吸困難を発症し、10分ほどで呼吸困難が悪化した。 ・バイタルサイン：脈拍104/分の頻脈、血圧90/60mmHgと低め、SpO2 92％（室内気）と低酸素血症。 ・身体所見：頸静脈怒張、右呼吸音の減弱、右胸部打診で鼓音。 ・胸部エックス線：右肺の完全虚脱と、縦隔の左側（健側）への偏位。

診断に至るプロセス

若年者の突然の片側胸痛と呼吸困難では、自然気胸、肺血栓塞栓症、急性冠症候群、大動脈解離などが鑑別に挙がる。患側の呼吸音減弱と打診上の鼓音（空気の貯留を示す）、エックス線での肺虚脱から気胸と診断できる。 さらに、縦隔の健側偏位、頸静脈怒張、血圧低下・頻脈がそろっていることから、緊張性気胸と判断する。緊張性気胸では、肺の破れ目が一方向弁（チェックバルブ）のように働き、吸気のたびに胸腔内へ空気が入って出ていかないため、患側の胸腔内圧が陽圧まで上昇する。これにより縦隔が健側へ押され、上・下大静脈が圧迫・屈曲して静脈還流が減少し、心拍出量が低下する（閉塞性ショック）。頸静脈怒張はこの静脈還流障害を反映した所見である。

設問への考え方

緊張性気胸は放置すれば短時間で心停止に至りうる緊急疾患であり、治療は胸腔内の空気を抜いて圧を下げること（脱気）に尽きる。直ちに胸腔ドレナージを行う。本来、緊張性気胸は臨床所見で診断し、画像を待たずに脱気するのが原則であり、ドレーンの準備に時間がかかる場合は太い留置針による緊急穿刺脱気を先行させ、その後に胸腔ドレーンを挿入する。

気胸の分類

・自然気胸：原発性（肺に基礎疾患のない若年・長身・やせ型男性に多い。肺尖部のブラ・ブレブの破裂による）と、続発性（COPD、間質性肺炎、肺癌、月経随伴性気胸など基礎疾患に伴う）。 ・外傷性気胸、医原性気胸（中心静脈カテーテル挿入、経気管支肺生検、陽圧換気などに伴う）。

緊張性気胸の特徴

・病態：一方向弁機構による胸腔内圧の進行性上昇 → 縦隔の健側偏位 → 静脈還流障害 → 閉塞性ショック。 ・所見：高度の呼吸困難、頻脈、低血圧、頸静脈怒張、患側呼吸音減弱、打診で鼓音、患側胸郭の膨隆、気管の健側偏位（後期所見）、皮下気腫。 ・診断は臨床所見で行い、画像確認のために治療を遅らせてはならない。 ・緊急穿刺脱気の部位：従来は患側第2肋間鎖骨中線とされてきたが、胸壁が厚い成人では針が胸腔に届かないことがあり、外傷初期診療の指針では成人には第4〜5肋間の中腋窩線付近も推奨されている。穿刺後は必ず胸腔ドレーンを留置する。

自然気胸の治療の目安

・軽度で症状が乏しい：安静・経過観察。 ・中等度以上または症状あり：胸腔穿刺脱気または胸腔ドレナージ。 ・再発例、持続的な空気漏れ、両側例などでは胸腔鏡下のブラ切除術を検討する。

閉塞性ショックを来す疾患

緊張性気胸、心タンポナーデ、肺血栓塞栓症。いずれも頸静脈怒張を伴いやすく、原因除去（脱気、心嚢穿刺、血栓溶解など）が治療の中心となる。