夕方に重くなる左の陰嚢―「虫の袋」が奪うのは精子をつくる力

所見の整理

・20歳男性、1年前から左陰嚢上部に腫瘤を自覚している。 ・夕方（長時間の立位の後）に左陰嚢の鈍痛を時々感じる。 ・腫瘤は柔らかく、仰臥位で縮小し、立位で腹圧をかけると腫大する。 ・超音波Bでは精巣の上方（精索の走行部）に複数の管状・蛇行した低エコー構造がみられ、腹圧時のカラードプラCではその内部に血流信号（逆流）が出現している。

診断へのプロセス

陰嚢内の腫大をきたす疾患として、精巣腫瘍、精巣上体炎、陰嚢水腫（精巣水瘤）、精索水瘤、精索静脈瘤、鼠径ヘルニアなどを考える。 ・精巣腫瘍は若年男性に多いが、精巣自体が硬く腫大するのが典型で、柔らかく体位で大きさが変わる腫瘤ではない。 ・精巣上体炎は発熱や強い圧痛を伴う急性経過が典型で、本例とは合わない。 ・陰嚢水腫は精巣を包む固有鞘膜内の液体貯留で、精巣周囲が均一に腫れる。精索水瘤は精索上の嚢胞で部位は近いが、内部は無エコーで血流はみられない。 ・鼠径ヘルニアも立位・腹圧で増大するが、超音波で腸管や大網などの腹腔内容が描出される点で区別できる。 ・左側に多く、立位やValsalva法（息こらえで腹圧をかける手技）で増大し、臥位で縮小する柔らかい腫瘤で、超音波で拡張・蛇行した静脈と腹圧時の逆流がみられることから、精索静脈瘤と診断できる。触診で「虫の袋（bag of worms）」と表現される感触も特徴である。

設問の考え方

精索静脈瘤は精巣からの静脈還流が滞る疾患である。うっ血によって陰嚢内温度が上昇し、さらに代謝産物や活性酸素の蓄積、低酸素などが加わって精子形成が障害される。したがって将来起こりうる問題として最も重要なのは造精機能障害、すなわち男性不妊である。

精索静脈瘤の概要

・精巣からの静脈血を受ける蔓状静脈叢が拡張・蛇行した状態である。思春期以降の男性の約15%にみられ、男性不妊患者ではさらに高頻度に認められる。 ・左側に約90%が発生する。左精巣静脈は左腎静脈にほぼ直角に流入し、さらに走行が長く静脈圧がかかりやすいこと、左腎静脈が上腸間膜動脈と大動脈の間で圧迫されやすいこと（ナットクラッカー現象）、静脈弁の欠損・機能不全などが理由とされる。右精巣静脈は下大静脈に鋭角に直接流入するため起こりにくい。

症状・所見

・多くは無症状で、陰嚢の腫瘤や不妊の精査で発見される。長時間の立位や夕方に陰嚢の重い感じ・鈍痛を訴えることがある。 ・立位で増大し臥位で縮小する。Valsalva法で増大・逆流が明らかになる。進行例では患側精巣の萎縮をきたす。 ・臨床的分類：Grade 1（Valsalva法でのみ触知）、Grade 2（立位で触知するが視診ではわからない）、Grade 3（視診で明らか）。

検査

・カラードプラ超音波で拡張した静脈と腹圧時の逆流を確認する。精液検査で造精機能を評価する。 ・右側単独例、急に出現した例、臥位でも縮小しない例では、腎腫瘍や後腹膜腫瘍による圧迫（続発性静脈瘤）を考え腹部画像検査を行う。

治療

・不妊（精液所見異常）、疼痛、思春期の精巣発育不全（左右差）などが手術適応となる。 ・顕微鏡下低位結紮術（鼠径下で拡張静脈を結紮し、動脈・リンパ管を温存する）が標準的で、再発や陰嚢水腫の合併が少ない。そのほか高位結紮術、腹腔鏡下手術、経カテーテル塞栓術がある。

陰嚢内腫瘤の鑑別のポイント

・透光性陽性：陰嚢水腫、精索水瘤 ・立位・腹圧で増大：精索静脈瘤、鼠径ヘルニア（超音波で腸管などが見える） ・硬く無痛性の精巣腫大：精巣腫瘍 ・急性の疼痛：精巣捻転、精巣上体炎