歩くと痛い、やがて休んでも痛い―大腿骨の骨融解に「まず体重をかけない」理由

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  抗菌薬投与

   骨髄炎などの細菌感染症を疑う場合の治療である。本例は発熱がなく、白血球4,300、CRP 0.1mg/dLと炎症反応を認めないため、感染症は考えにくく、抗菌薬の適応はない。

2. ×b.  右大腿部の外固定

   外固定（ギプス・シーネなど）は、患部の上下の関節を含めて固定するのが原則であり、大腿骨では股関節と膝関節の両方を固定しなければならず、現実的ではない。また外固定だけでは歩行時に骨へかかる荷重を十分に取り除けず、病的骨折の予防にはならない。大腿骨の切迫骨折や病的骨折に対しては、免荷を行ったうえで、必要に応じて髄内釘などによる内固定（予防的手術）を検討する。

3. ×c.  副甲状腺ホルモン投与

   副甲状腺ホルモン（PTH）製剤（テリパラチドなど）は、骨形成を促進する骨粗鬆症治療薬で、骨折リスクの高い重症骨粗鬆症に用いられる。悪性腫瘍の骨転移がある患者や、骨肉腫のリスクが高い患者では、腫瘍の増大などのおそれから使用は禁忌とされている。本例のように転移性骨腫瘍が疑われる病変に投与すべきではない。

4. ×d.  ビスホスホネート投与

   ビスホスホネート製剤は破骨細胞の働きを抑える薬で、骨粗鬆症のほか、骨転移に対しても（ゾレドロン酸など）病的骨折、脊髄圧迫、高カルシウム血症などの骨関連事象を減らす目的で用いられる。しかし効果が現れるまでに時間がかかり、すでに骨破壊が進んで骨折の危険が切迫している状態では、骨折を防ぐ即効性はない。また診断が確定する前に行う初期対応として優先されるものでもない。まず行うべきは免荷である。

5. ○e.  右下肢の免荷（荷重制限）

   大腿骨近位部に骨融解像があり、安静時痛も出現していることから、病的骨折の危険が切迫していると判断できる。松葉杖や車椅子を用いて右下肢に体重をかけないようにすれば、骨にかかる負荷を減らして病的骨折を予防し、疼痛も軽減できる。そのうえで、原発巣の検索（CT、骨シンチグラフィ、腫瘍マーカーなど）や病変の生検を進め、放射線治療や予防的内固定などの治療方針を決める。