芽球が染まるか染まらないか―ペルオキシダーゼ染色で決める急性骨髄性白血病

所見の整理

・経過：2か月前からの易疲労感、2週前からの発熱が投薬でも改善しない。 ・身体所見：眼瞼結膜は貧血様。表在リンパ節腫脹、肝脾腫、紫斑はない。 ・赤血球系：赤血球202万、Hb 6.9 g/dL、Ht 19％と高度の貧血である。MCV（平均赤血球容積）＝Ht÷赤血球数×10＝19÷202×1,000≒94 fLで正球性貧血である。網赤血球0％は、貧血に対して骨髄が赤血球をまったく産生できていないことを示す（造血が正常なら、エリスロポエチンの刺激で網赤血球は増えるはずである）。Fe 134 μg/dLと鉄欠乏はない。 ・白血球系：白血球59,400と著増し、その86％が異型細胞である。成熟した好中球（分葉核1％）がほとんどなく、骨髄球・後骨髄球などの中間段階の細胞もみられない。幼若な芽球と少数の成熟細胞だけがあり中間段階が抜けている状態は、白血病裂孔とよばれ、急性白血病に特徴的である。 ・血小板：5万と減少している。 ・LD 756 IU/Lの上昇は、腫瘍細胞の盛んな増殖と崩壊を反映する。 ・骨髄染色体：46,XYで正常核型であり、フィラデルフィア（Ph）染色体はない。

診断へのプロセス

正常な造血（赤血球・好中球・血小板）がいずれも抑えられ、末梢血に異型細胞（芽球）が大量に出現していることから、急性白血病が強く疑われる。発熱は、正常好中球の減少による感染か、腫瘍そのものによる発熱と考えられる。 急性白血病は、芽球の系統によって骨髄性（AML）とリンパ性（ALL）に分けられ、その判別に用いる基本の検査がペルオキシダーゼ（MPO）染色である。MPOは骨髄系（顆粒球系）の細胞が持つ酵素で、芽球の3％以上がMPO陽性であれば骨髄系と判定する。リンパ系の芽球はMPO陰性である。 骨髄血塗抹のMay-Giemsa染色（A）では、核小体の目立つ核と好塩基性の細胞質をもつ大型の芽球が一面に増えており、MPO染色（B）では多くの芽球の細胞質に陽性の顆粒（褐色〜黒色）が認められる。したがって、急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia：AML）と診断できる。

急性白血病の診断の流れ

1. 末梢血・骨髄で芽球の増加を確認する。WHO分類では骨髄または末梢血の芽球が20％以上でAMLと診断する（FAB分類では30％以上）。なお、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)など特定の遺伝子異常を伴う場合は、芽球が20％未満でもAMLと診断される。 2. MPO染色で系統を判別する：芽球の3％以上が陽性なら骨髄系、3％未満ならリンパ系の可能性（ただしAMLの一部であるM0、M5の一部、M7などもMPO陰性となるため、細胞表面マーカーで確認する）。 3. 細胞表面マーカー（フローサイトメトリー）：骨髄系ではCD13、CD33、CD117など、B細胞系ALLではCD10、CD19、CD79a、T細胞系ALLではCD3、CD7など。 4. 染色体・遺伝子検査：病型の分類や予後の予測、治療方針の決定に用いる。

AMLの特徴

・成人の急性白血病の多くを占め、年齢とともに増える。 ・芽球の細胞質にAuer小体（MPO陽性の針状の封入体）がみられることがあり、骨髄系と判断する手がかりとなる。 ・症状は正常造血の抑制によるもので、貧血（易疲労感・動悸）、好中球減少（感染・発熱）、血小板減少（出血）が中心となる。 ・急性前骨髄球性白血病（APL、t(15;17)、PML::RARA）はDICを起こしやすく、全トランス型レチノイン酸（ATRA）による分化誘導療法が有効である。 ・寛解導入療法は、シタラビンとアントラサイクリン系薬（ダウノルビシンまたはイダルビシン）の併用が標準である。

白血病裂孔

末梢血や骨髄に、芽球と成熟細胞はあるが、その中間の分化段階の細胞（前骨髄球・骨髄球・後骨髄球）が欠けている状態である。急性白血病に特徴的で、すべての分化段階の細胞が増えるCMLとの区別に役立つ。