抗菌薬が効いたのか、家を離れたからか―帰宅翌日の再発が暴く過敏性肺炎

経過の整理

・発熱、咳嗽、呼吸困難で発症し、胸部エックス線写真で両側の全肺野に陰影がある。 ・ニューキノロン系薬（肺炎球菌などの一般細菌に加え、マイコプラズマなどの非定型病原体にも有効）を1週間使ったが悪化した。 ・入院後、血液培養・喀痰培養で原因菌は検出されなかった。 ・入院中にペニシリン系抗菌薬に切り替えたところ、5日で症状と画像は改善した。しかし、自宅に戻った翌日に同じ症状が再発した。

身体所見・検査の整理

・頻呼吸（28/分）、SpO2 88％、PaO2 60 Torrと低酸素血症がある。PaCO2 35 Torr、pH 7.48は、低酸素による過換気で生じた呼吸性アルカローシスである。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）は、150－35/0.8－60≒46 Torrと開大しており、ガス交換障害（拡散障害・換気血流比不均等）があることを示す。 ・背部でfine crackles（捻髪音）を聴取し、間質性の病変を示唆する。 ・頸静脈怒張や下腿浮腫はなく、腎機能も正常で、心不全や腎疾患による肺うっ血は考えにくい。 ・白血球9,800と軽度の増加、CRP 4.5 mg/dLと中等度の炎症反応がある。好酸球は1％と増えていない。 ・画像：胸部エックス線写真（A）では両側びまん性に淡いすりガラス状〜微細な粒状の陰影がみられる。胸部CT（B）では、両肺にびまん性に広がる淡いすりガラス陰影と、小葉中心性の境界不明瞭な小粒状影を認める。蜂巣肺や牽引性気管支拡張などの線維化の所見はない。

診断へのプロセス

抗菌薬を変えたら改善したようにみえるが、実際には「入院して自宅を離れると良くなり、帰宅すると翌日に再発する」という環境と結びついた経過である。原因菌は検出されず、細菌性肺炎で抗菌薬が効いたと考えるより、自宅にある抗原から離れたことで改善し、再び吸い込んだことで悪化したと考えるほうが自然である。吸入抗原への曝露後、数時間から1日程度で発熱・咳・呼吸困難が出現し、両肺にびまん性のすりガラス陰影と小葉中心性粒状影がみられるのは、急性の過敏性肺炎の典型像である。最も可能性の高い疾患は過敏性肺炎である。 確定のためには、気管支肺胞洗浄（BAL）でのリンパ球増加（CD4/CD8比の低下を伴うことが多い）、抗原（例えばトリコスポロン）に対する血清抗体の検出、自宅環境の調査、そして帰宅誘発試験（環境誘発試験）が行われる。

過敏性肺炎の概要

・吸入した有機物の粉じん（真菌、細菌、鳥由来の蛋白など）や一部の化学物質に対して、感作された人に起こるアレルギー性の肺炎である。Ⅲ型（免疫複合体）とⅣ型（細胞性免疫）の両方のアレルギーが関与する。 ・喫煙者には少ないことが知られている。

主な病型と抗原

・夏型過敏性肺炎：トリコスポロン（日当たり・風通しの悪い古い木造家屋に生えるカビ）。夏から秋に多く、日本で最も多い病型である。 ・鳥関連過敏性肺炎（鳥飼病）：鳥の糞や羽毛、羽毛布団。慢性化しやすい。 ・農夫肺：好熱性放線菌（かびた干し草）。 ・加湿器肺：加湿器内で繁殖した微生物。 ・塗装工肺：イソシアネート（化学物質）。

臨床像

・急性型：抗原曝露後数時間で発熱、咳、呼吸困難が出る。抗原から離れると改善し、再び曝露すると再発する。 ・慢性型：長期間の少量曝露により、徐々に線維化が進む。蜂巣肺を呈することもあり、特発性肺線維症との区別が難しい。

検査所見

・画像：両側びまん性のすりガラス陰影、小葉中心性の境界不明瞭な粒状影、モザイク状の濃度差（呼気時のエアトラッピング）。 ・BAL：リンパ球が著明に増え、CD4/CD8比は低下することが多い（サルコイドーシスでは上昇するのと対照的である）。 ・血液：KL-6、SP-Dの上昇、抗原に対する特異抗体。 ・病理：胞隔炎、細気管支周囲の炎症、非乾酪性の小さな類上皮細胞肉芽腫。 ・呼吸機能：拘束性障害と拡散能（DLCO）の低下。

治療

・最も大切なのは抗原の回避（入院、転居、自宅の改修・清掃、鳥の飼育中止など）である。 ・重症例ではステロイドを用いる。