健診で見つかった白血球増多と脾腫―慢性骨髄性白血病は「無症状でも治療する」

所見の整理

・60歳の男性。自覚症状はなく、健康診断で白血球増多を指摘された。発熱などの感染症を示す所見はない。 ・身体所見では左肋骨弓下に脾を4cm触知する（脾腫）。リンパ節腫大や貧血はない。 ・末梢血：白血球31,200/μLと増加。分画には正常の末梢血には出てこない幼若な顆粒球（骨髄球5%、後骨髄球1%）が現れ、桿状核球・分葉核球まで、さまざまな成熟段階の好中球系細胞がそろっている。芽球はみられない。好酸球（5%、約1,500/μL）と好塩基球（7%、約2,200/μL）が増加している。血小板も62万/μLと増加。Hbは正常である。 ・LD 445U/Lと上昇（細胞の増殖・崩壊が盛んなことを反映）。 ・骨髄塗抹標本：細胞密度が高く、骨髄芽球から成熟好中球までの各成熟段階の顆粒球系細胞が増加している（過形成骨髄）。芽球の明らかな増加はない。

診断のプロセス

無症状の白血球増多と脾腫から、まず骨髄増殖性腫瘍を考える。成熟段階の途中が抜け落ちることなく幼若顆粒球から成熟好中球まで連続して増え、好塩基球の増加と血小板増多を伴う所見は、慢性骨髄性白血病（CML）の典型像である。感染症などによる類白血病反応でも幼若顆粒球が出ることはあるが、好塩基球増加や脾腫は伴いにくい。芽球が少ないことから病期は慢性期と考えられる。確定診断には、骨髄細胞の染色体検査でPhiladelphia染色体（t(9;22)）を、またはFISH法やRT-PCR法でBCR::ABL1融合遺伝子を確認する。

設問の考え方

CML慢性期の標準治療は、病気の原因であるBCR::ABL1チロシンキナーゼの働きを抑える、チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）の内服である。本問では遺伝子検査の結果は示されていないが、臨床像はCML慢性期として典型的であり、確認のうえTKIを開始する流れとなる。

慢性骨髄性白血病（CML）の概要

・骨髄増殖性腫瘍の一つで、造血幹細胞レベルでt(9;22)(q34;q11)転座が起こり、短くなった22番染色体（Philadelphia染色体）上にBCR::ABL1融合遺伝子が生じる。 ・中高年に多く、多くは健診での白血球増多で偶然見つかる。症状があれば、脾腫による腹部膨満感、全身倦怠感、体重減少など。

検査所見の特徴

・末梢血：白血球増多（幼若顆粒球から成熟好中球まで各段階がそろう）、好塩基球・好酸球増加、血小板増多がしばしばみられる。 ・好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコアは低値（類白血病反応や真性多血症では高値）。 ・血清ビタミンB12、LD、尿酸が上昇しうる。 ・骨髄：著明な過形成、顆粒球系細胞の増加、巨核球の増加。

病期

慢性期 → 移行期 → 急性転化期と進行する。急性転化期には芽球が著増し、骨髄性のほかリンパ性の急性転化もある。なお現在のWHO分類第5版では移行期の区分が廃止され、慢性期と急性転化期の2期に整理されている。

治療

・慢性期：TKI（イマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブ、ボスチニブなど）の内服。治療効果は血液学的効果、細胞遺伝学的効果（Ph染色体の消失）、分子遺伝学的効果（RT-PCRによるBCR::ABL1 mRNA量の低下）で評価する。 ・TKI耐性では、別のTKIへの変更を行う。T315I変異にはポナチニブ、ABL1のミリストイル結合部位に作用するアシミニブなどが用いられる。 ・深い分子遺伝学的効果が長期間持続した例では、TKIの中止（無治療寛解）を試みることがある。 ・同種造血幹細胞移植は、TKI抵抗例・不耐容例や急性転化期などで検討する。