「どこで」「何が」潰れているか―脊椎疾患の症状は中枢か末梢かで読み解く

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  頸椎症性脊髄症 ―― 間欠性跛行

   間欠性跛行とは、歩行を続けると下肢の痛み・しびれ・脱力が強まって歩けなくなり、少し休むと再び歩けるようになる症状である。代表的な原因は腰部脊柱管狭窄症（神経性間欠性跛行：前かがみや座位で休むと改善）と下肢の末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症などによる血管性間欠性跛行：立ち止まるだけで改善）である。頸椎症性脊髄症は、加齢による椎間板の膨隆や骨棘などで頸髄が圧迫される疾患で、手指のしびれ・巧緻運動障害（箸が使いにくい、ボタンがかけにくい）、四肢腱反射亢進、Hoffmann反射陽性、痙性歩行（足がつっぱってふらつく歩き方）、膀胱直腸障害が典型症状である。まれに脊髄の血流障害による脊髄性間欠跛行がみられることはあるが、本疾患の代表的症状として組み合わせるのは適切でない。

2. ×b.  頸椎症性神経根症 ―― 腱反射の亢進

   頸椎症性神経根症は、椎間孔付近で骨棘などにより頸髄神経根が圧迫される疾患で、片側の頸部痛、肩甲部痛、上肢への放散痛・しびれ、その神経根が支配する筋の筋力低下を生じる。神経根は末梢神経（下位運動ニューロン）であるため、対応する腱反射は低下・消失する（例：C5で上腕二頭筋反射、C6で腕橈骨筋反射、C7で上腕三頭筋反射の低下）。腱反射の亢進は、上位運動ニューロンによる反射の抑制が失われたときに起こる所見であり、頸椎症性脊髄症のように脊髄そのものが圧迫された場合に病変レベルより下位でみられる。誤りである。

3. ○c.  胸椎後縦靱帯骨化症 ―― 対麻痺

   後縦靱帯骨化症（OPLL：ossification of the posterior longitudinal ligament）は、椎体の後面を縦に走る後縦靱帯が骨化して厚くなり、脊柱管を前方から狭める疾患で、指定難病である。頸椎に最も多いが胸椎にも生じる。胸椎部で骨化が進むと胸髄が圧迫され、上肢は保たれたまま両下肢の痙性麻痺（対麻痺）、下肢の腱反射亢進、障害レベル以下の感覚障害、膀胱直腸障害をきたす。胸椎は生理的に後弯しているため前方からの圧迫を受けやすく、手術後も回復しにくいことがある。組合せとして正しい。

4. ○d.  腰部脊柱管狭窄症 ―― 会陰部の異常感覚

   腰部脊柱管狭窄症は、黄色靱帯の肥厚、椎間関節の肥大、椎間板の膨隆、変性すべりなどによって腰部の脊柱管や椎間孔が狭くなり、馬尾や神経根が圧迫される疾患である。症状により神経根型（片側の下肢痛が主体）、馬尾型、両者を併せもつ混合型に分けられる。馬尾型では両下肢のしびれ・脱力に加え、会陰部（肛門周囲・陰部）のしびれやほてりなどの異常感覚、膀胱直腸障害、男性では持続勃起などがみられることがあり、これらも歩行で増悪し休息で軽快する。会陰部の感覚は仙髄神経（S2〜S4付近）が担っており、その神経線維が馬尾として狭窄部を通るため障害される。組合せとして正しい。

5. ×e.  腰椎椎間板ヘルニア ―― 痙性歩行

   腰椎椎間板ヘルニアは、髄核が線維輪を破って脱出し、主に神経根（L4/5間ではL5神経根、L5/S1間ではS1神経根が多い）を圧迫する疾患である。腰痛と片側下肢の放散痛（坐骨神経痛）、下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）陽性、支配領域の感覚障害・筋力低下、腱反射低下（L4でPTR〔膝蓋腱反射〕、S1でATR〔アキレス腱反射〕）をきたす。腰椎レベルには脊髄がなく、障害されるのは末梢神経である神経根・馬尾であるため、生じる麻痺は弛緩性であり、上位運動ニューロン障害による痙性歩行はみられない。痙性歩行は頸髄・胸髄の圧迫（頸椎症性脊髄症、後縦靱帯骨化症など）や、脳梗塞などの脳病変、痙性対麻痺をきたす疾患でみられる。誤りである。