鮮紅色の逆流は危険信号―内頸静脈穿刺で動脈を刺したら、まず押さえる

これまでの経過

腹部造影CT直後に全身の瘙痒感・膨疹、嗄声、wheezes、血圧低下が出現しており、ヨード造影剤によるアナフィラキシーショックであった。治療により改善し、CTで単発の転移性肝癌が見つかったため、肝切除術に備えて右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置することになった。

本問の所見の整理

・穿刺時に「鮮紅色」の血液が逆流した：静脈血は酸素飽和度が低いため暗赤色で、逆流もゆっくりである。鮮紅色で勢いのある（拍動性の）逆流は、動脈を穿刺したことを示す。 ・内頸静脈は総頸動脈の外側（やや前外側）を並走しているため、穿刺方向が内側に寄ったり針を深く進めすぎたりすると総頸動脈を誤穿刺する。 ・針を抜いた部位が腫脹し始めた：動脈の穿刺孔からの出血で、頸部に血腫が形成されつつある。 ・意識清明、脈拍72/分、SpO2 96%、呼吸に異常なし：現時点では循環動態も気道も保たれている。

考え方

総頸動脈の誤穿刺による頸部血腫の形成と判断できる。頸部の血腫は大きくなると気管を圧排して気道閉塞を来しうるため、早期に拡大を止めることが何より重要である。頸動脈は体表から圧迫できる部位にあるので、直ちに穿刺部位を用手的に圧迫して止血する。そのうえで、血腫の増大や気道症状の出現がないか注意深く観察する。

中心静脈カテーテル留置の主な穿刺部位と特徴

・内頸静脈：超音波で確認しやすく、圧迫止血も可能。総頸動脈の誤穿刺に注意が必要。右側は上大静脈までほぼ直線的で、左側より留置しやすく胸管損傷の危険もない。 ・鎖骨下静脈：感染リスクが比較的低く、長期留置での患者の快適性がよい。一方、気胸の危険があり、誤って動脈を穿刺しても鎖骨があるため体表から圧迫止血しにくい。 ・大腿静脈：手技が容易で気胸の危険がないが、感染や深部静脈血栓症を起こしやすく、患者の動きを制限する。

中心静脈カテーテル留置の主な合併症

・機械的合併症：動脈誤穿刺・血腫、気胸・血胸、空気塞栓、不整脈（ガイドワイヤーが心内に入りすぎた場合）、カテーテル先端位置異常、神経損傷など ・感染性合併症：カテーテル関連血流感染症 ・血栓性合併症：カテーテル関連血栓症

動脈誤穿刺の見分け方と予防

・逆流血が鮮紅色で拍動性であれば動脈穿刺を疑う。ただし低酸素血症やショックでは色や拍動で判別しにくいため、血液ガス分析や圧波形で確認することもある。 ・予防には超音波ガイド下穿刺が推奨される。穿刺前に静脈と動脈の位置関係、静脈の径や血栓の有無を確認し、リアルタイムで針先を追いながら穿刺する。 ・頭低位（トレンデレンブルグ位）は静脈を拡張させて穿刺しやすくし、空気塞栓の予防にも役立つ。

頸部血腫で注意すべきこと

頸部は組織の逃げ場が少なく、血腫が増大すると気管を圧迫して呼吸困難や窒息を来すことがある。嗄声、吸気性喘鳴、呼吸困難の出現に注意し、気道確保の準備をしておく。抗凝固薬や抗血小板薬の服用、凝固障害がある場合は出血が止まりにくい。